Эпидемиология

ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития

Кафедра педиатрии

Педиатрического факультета

Ю.С. Апенченко

Методические рекомендации для студентов 6 курса педиатрического факультета

Тверь, 2011

УДК 616.34-008.337-021.3-053.2

Автор-составитель:

Апенченко Юлия Сергеевна – доцент кафедры педиатрии, к.м.н.

Под редакцией зав. кафедрой педиатрии, профессора С.Ф. Гнусаева

Рецензент:

Корнюшо Елена Михайловна - доцент кафедры детских болезней ТГМА

Учебно-методическое пособие утверждено на заседании ЦМК по преподаванию педиатрических дисциплин 8 ноября 2007 г., протокол №5.

Утверждено на заседании ЦКМС ТГМА 14 декабря 2007 г., протокол № 3.

Ю.С. Апенченко

Целиакия у детей: учебно-методич. пособие / под ред. С.Ф. Гнусаева. – Тверь: АТАНОР, 2011. – 30 с.

Методическая разработка «Целиакия у детей» предназначена для самоподготовки студентов 6 курса педиатрического факультета, а также может быть использована на различных этапах последипломного образования.

В рекомендациях представлены исторические сведения о развитии представления о целиакии, современные данные о генетике, эпидемиологии и патогенезе целиакии. Подробно описана клиническая картина заболевания, данные дополнительных методов обследования, дифференциальный диагноз.

Для практических целей будет полезно то, что в методических рекомендациях приведены критерии диагностики и выделены этапы диагностики целиакии.

В разделе лечения целиакии подчеркнуто, что основным методом терапии является пожизненное строгое соблюдение диеты, остальные мероприятия носят вспомогательный характер.

© АТАНОР, 2011

Оглавление

Введение…………………………………………..…..4

Определение………………………………….............5

Эпидемиология………………………………….……5

Генетика………………………………………….……6

Патогенез……………………………………………...6

Классификация……………………………………….8

Клиника…………………………………………….…8

Дополнительные методы исследования……………12

Критерии диагностики………………………………16

Основные этапы диагностики целиакии……………18

Дифференциальный диагноз………………………..18

Лечение…………………………………..……………20

Прогноз……………………………………………….23

Диспансерное наблюдение…………………………..23

Юридические вопросы……………………………….24

Клинический пример…………………………………25

Заключение …………………………………………...27

Тестовые задания для самоподготовки………..……28

Библиографический список………………………….30

Введение

Еще в первом столетии новой эры у детей и женщин было описано заболевание, связанное с хроническими поносами, жирным стулом и истощением. Первое научное описание целиакии у детей, ставшее классическим, опубликовано более 100 лет назад врачом Лондонского госпиталя Samuel Gee. Характерными симптомами заболевания являлись диарея, истощение, анемия и задержка физического развития. S.Gee называл болезнь целиакией, что в переводе с латинского означает "чревная болезнь". В 1908 г. американец Herter обратил внимание на нарушения полового созревания у детей с целиакией и назвал ее интестинальным инфантилизмом. Он предполагал, что у грудных детей болезнь вызывается микробной флорой. В 1909 г. Heubner в Германии связал причину целиакии с тяжелой недостаточностью пищеварения. С тех пор целиакию у детей стали называть болезнью Ги - Гертера - Гейбнера. Способов лечения заболевания не существовало до тех пор, пока в 1950 г. голландский педиатр W.Dicke впервые не связал причину целиакии у детей с глютеном - растворимой в алкоголе фракцией белка, содержащейся в пшенице. Это положение подтвердили в 1952 г. McIver и French, впервые применив аглютеновую диету для лечения целиакии.

Характерные изменения слизистой оболочки кишечника, наблюдающиеся при целиакии, впервые описал в 1954 г. Paulley. В 1960 г. Rubin высказал положение о целиакии как о едином заболевании детей и взрослых, а с помощью аспирационной биопсии установил характерный для целиакии гиперрегенераторный тип атрофии. В 1983 г. С.O'Farrelly, J.Kelly и W.Hekkens сообщили о диагностическом значении высоких титров циркулирующих антител к глиадину, положив тем самым начало интенсивному исследованию атипичных форм целиакии и ассоциации ее с другими заболеваниями [5,6].

Несмотря на достигнутый успех в изучении целиакии, до сих пор нередко имеет место поздняя диагностика этого заболевания, что обусловлено значительным клиническим полиморфизмом, а также отсутствием четких критериев диагностики заболевания.

Определение

Целиакия (coeliakia; греч.: koilikos - кишечный, страдающий расстройством кишечника; син.: глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, англ.- coeliac disease; шифр по МКБ Х - К 90.0) – хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. "Токсичными" для больных целиакией являются т.н. проламины (спирторастворимые протеины, богатые глютамином и пролином), а именно: глиадин пшеницы, секалин ржи и хордеин ячменя. Токсичность авенина овса в последнее время обсуждается, однако для практической деятельности его пока следует относить к числу токсичных. Часто в медицинской литературе все токсичные для больных целиакией белки злаковых для краткости обозначаются термином "глютен" [8].

Согласно критериям, принятым ESPGHAN в 1968 г, целиакия определяется как стойкая, т.е. не исчезающая со временем с лечением или без лечения, непереносимость глютена. Атрофия слизистой оболочки развивается на фоне употребления глютена, уменьшается на фоне безглютеновой диеты и вновь развивается при повторном введении глютена в питание. Важно, что само по себе улучшение состояния больного на фоне соблюдения безглютеновой диеты не является подтверждением целиакии, а может учитываться только в комплексе с диагностическими критериями.

Эпидемиология

Ранее считалось, что целиакия – редкое заболевание (один случай на 4-12 тысяч населения). Однако, с развитием иммуноферментных методов исследования в конце 20 века в некоторых странах было проведено скриннинговое обследование населения на целиакию. Результаты оказались ошеломляющими – частота целиакии в ряде европейских стран возросла в сотни раз за счет выявления скрытых и атипичных форм заболевания (Финляндия – 1:100, Италия – 1:258). Оказалось, что наиболее частой причиной низкорослости, задержки полового созревания, бесплодия, повторных выкидышей, резистентной к лечению анемии, остеопороза является целиакия. С этим заболеванием ассоциированы хронический тиреоидит, билиарный цирроз печени, сахарный диабет, эпилепсия, мозжечковая атаксия, лимфома, аденокарцинома. При этом кишечные симптомы могут практически отсутствовать [13]. Скриннинговые исследования показывают, что истинная распространенность целиакии может быть выявлена только при массовом обследовании детского и взрослого населения. Наиболее редко целиакия встречается в Африке, Китае и Японии, где традиционно в пищу используется рис. В России целиакия считается одним из редких заболеваний с частотой встречаемости 1 случай на 5 – 10 тыс. детей, однако, не исключено, что в России частота целиакии приближается к общеевропейским значениям. Из больных почти 80% составляют женщины [14].

Генетика

Предполагается, что при целиакии имеет место аутосомно–доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. У ближайших родственников больного частота заболевания варьирует от 2 до 12% по данным гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки. У однояйцевых близнецов конкордантность по целиакии составляет примерно 70%. Родители пациентов с целиакией сами страдают глютеновой энтеропатией в скрытой форме примерно в 14% случаев. Установлена связь между целиакией и некоторыми антигенами HLA системы 2 класса. Наиболее часто встречаются гаплотипы системы HLA: DR3, DR7, DQW2. Специфический гетеродимер HLA-DQ найден у 95% больных целиакией [14].

Патогенез

Несмотря на значительное количество гипотез, патогенез поражения тонкой кишки при целиакии остается до конца неясным. Вероятнее всего, развитие глютеновой энтеропатии обусловлено сочетанием нескольких механизмов.

Основную схему можно представить следующим образом: в начале заболевания глютен связывается со специфическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированными генами HLA. В ответ на действие глютена происходит атрофия ворсинок тонкой кишки, в процесс активно вовлекается лимфоидная ткань кишки. Далее запускается аутоиммунный механизм, результатом которого является выработка аутоантител. Повреждение гликокаликса, а также щеточной каемки энтероцитов с мембранными ферментами, к которым относятся лактаза, сахараза, мальтаза, изомальтаза и другие, приводит к вторичной дисахаридазной недостаточности. В результате нарушенной проницаемости кишечной стенки во внутреннюю среду попадает большое количество нерасщепленных белков с антигенными свойствами. Изменяется состав нормальной микрофлоры нижних отделов тонкой и толстой кишки, что приводит к нарушению метаболизма жирных кислот, холестерина, желчных кислот, снижению ферментации непереварившихся остатков пищи, повышенному всасыванию токсичных веществ и развивающихся вследствие этого аллергических реакций [8].

При морфологическом исследовании, проведенном после нагрузки глютеном, в слизистой оболочке кишки увеличивается количество интраэпителиальных лимфоцитов. На фоне строгой аглиадиновой диеты их уровень снижается, при отмене диеты - увеличивается. Назначение глютена больным целиакией уже через два часа приводит к увеличению числа Т–лимфоцитов в слизистой оболочке. Признавая роль иммунных реакций в развитии целиакии, всякий раз необходимо определиться, являются ли выявляемые изменения первичными или вторичными, отражающими повреждения слизистой оболочки тонкой кишки. Кроме того, необходимо отметить, что почти все иммунологические находки не являются строго специфичными для целиакии и могут наблюдаться при других заболеваниях, характеризующихся поражением тонкой кишки [3].

Дата добавления: 2015-12-08