Локальный статус.

Клинический случай.

Ф.И.О. – Белокрылова Светлана Михайловна.

Возраст – 16.09.1962 (53 года).

Профессия – неработающий пенсионер.

Жалобы.

Пациент предъявляет жалобы на боли в мелких суставах кистей (межфаланговые суставы всех пальцев) при выполнении различных движений, при пальпации, припухлость суставов, утренняя скованность в течении дня. Боли в коленных суставах при ходьбе, в левом тазобедренном суставе в покое. Похудение на 5 кг за 1 год. Периодическое чувство тяжести в правом подреберье.

Анамнез заболевания.

Больным себя считает около 15 лет когда стали болеть суставы, сначала левый голеностопный сустав, левые коленный, тазобедренный, локтевых, плечевой суставы, затем так же с правой стороны. Боль в суставах периодический проходила, принимала Найз – 1 (50 мг) таблетка, при болях, после приема препарата становилось лучше. В декабре 2013 года ухудшение состояния, появилась утренняя скованность в локтевых суставах в течении 1 часа, усилилась боль. Обратилась к участковому терапевту, был прописан Диклофенак – 25 мг. таблетке 3 раза в день, без эффекта. В конце апреля была направлена на консультацию к ревматологу, после сдачи анализов крови, рентгена суставов с предварительным диагнозом – подагра. Подагрический артрит. В мае госпитализирована в ревматологическое отделение РКДЦ, был поставлен диагноз: ревматоидный артрит (полиартрит), серопозитивный, АЦЦП(+), Rtg I-II ст, эрозивная стадия). Периодическое лечение в стационаре с положительным эффектом. В отделение поступила 25.09.2015 года, для планового лечения.

Анамнез жизни.

Родилась в Воткинском районе. Образование средне специальное. Работала штукатуром-моляром, дояркой. Группы инвалидности нет. Замужем, дети 4 (у младшего СД 1 типа.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, холецистэктомия (10 лет назад), гепатит А (в детском возрасте), удаление придатков справа (21 год назад), ангины 9в детском возрасте), варикозное расширение вен.

СД, tbc, венерические заболевания, псориаз – отрицает.

Аллергологический анамнез: лейкопластырь (покраснение, зжение).

Наследственность: у тети СД 2 типа, у матери миома матки.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, обильные, безболезненные. Менопауза с 43 лет. 8 беременностей, 4 родов (проходили без особенностей), первые в 19 лет, последние в 31 год, 4 аборта (без медицинских показаний).

Объективное исследование.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, активное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы: гиперемия над межфаланговыми суствами обеих кистей. Щитовидная железа мягкая, не увеличена, не спаяна с кожей, без узлов. Отеки до н/3 голени.

Костно-мышечная система: все межфаланговые суставы обеих кистей болезненны при пальпации и пассивны в движениях. Утренняя скованность сохраняется в течении всего дня. Боль в правом коленном суставе, тазобедренных суставах. Суставы не деформированы, припухшие. Пальпация мышц — безболезненна.

Органы брюшной полости: периодическая тупая, тянущая боль в правом подреберье. Периодическая изжога, отрыжка (кислым) после приема пищи. Стул регулярный, желтый, блестящий, плохо смывается. Аппетит без особенностей. Изменения вкуса, отвращение к пище нет.

Локальный статус.

Болезненность при пальпации всех межфаланговых суставов обеих кистей. Припухлость суставов. Кисти сжимает. Боль при пальпации в коленном суставе справа. Движение в тазобедренных суставах болезненны, больше слева. Отеки до н/3 голени.

Дата добавления: 2015-12-08