Пиелонефриты и циститы

Определение. Пиелонефрит — инфекционно обусловленное воспалительное заболевание почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани.

Этиология. Пиелонефрит относится к заболеваниям инфекционной природы, при котором возбудитель попадает в чашечно-лоханочную систему почек из мочевого пузыря (восходящий, ретроградный путь инфицирования). Как правило, пиелонефриты и циститы вызываются одним микроорганизмом. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии, главным образом E. coli — 70–95 %. Вторым по частоте выделения является S. saprophyticus (5–20 % случаев), который несколько чаще выделяется у молодых женщин. Значительно реже пиелонефриты и циститы вызывают другие грамотрицательные бактерии (родов Klebsiella, Proteus и др.). В 1–2 % случаев возбудителями являются грамположительные микроорганизмы, такие как стрептококки и энтерококки (Л. С. Страчунский и др., 2000).

Эпидемиология. Значительно чаще данная патология регистрируется у женщин. Бóльшая частота встречаемости инфекционных воспалительных заболеваний мочевого пузыря (цистит) и почек (пиелонефрит) у женщин обусловлена анатомическими особенностями строения их мочевыводящей системы. Развитие воспалительных процессов мочевыводящей системы, в т. ч. и пиелонефритов, у детей связывают с наличием у них частого пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Патогенез. Неосложненные пиелонефриты возникают у больных при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний (табл. 1.97). В полной мере к неосложненным относится только острый цистит и острый пиелонефрит у небеременных женщин, без структурных уропатий и неврологических дисфункций.

Таблица 1.97. Классификация пиелонефритов

Классификационные признаки	Проявления
По патогенезу	Первичный Вторичный: обструктивный, при анатомических аномалиях при дизэмбриогенезе почек при дисметаболических нефропатиях
По течению	Острый Хронический Манифестная рецидивирующая форма Латентная форма
По периоду	Обострение (активный) Обратное развитие симптомов (частичная ремиссия) Ремиссия (клинико-лабораторная)
По сохранности функции почек	Без нарушения функции почек С нарушением функции почек Хроническая почечная недостаточность

Важность выделения осложненных и неосложненных пиелонефритов и циститов определяется различием их этиологии и подходов к лечению.

Клиника. Заболевание, как правило, начинается остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр и появления интоксикационного синдрома. При этом возникает боль в поясничной области, учащается и становится болезненным мочеиспускание. Объективно может определяться пастозность лица, болезненность при поколачивании по поясничной области и при пальпации мочеточниковых точек.

Диагностика пиелонефритов, циститов основывается на клинических данных, данных лабораторных методов исследования (в общем анализе мочи — выраженная лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинемия, могут быть единичные эритроциты; в анализе мочи по Нечипоренко — повышенное количество лейкоцитов; в общем анализе крови — явления лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).

Лечение. Проведенные в России исследования показали, что распространенность уропатогенных штаммов E. coli, устойчивых к ампициллину и ко-тримоксазолу, является весьма высокой и составляет 33,3 и 18,4 % соответственно (Л. С. Страчунский и др., 2000). Фторхинолоны (ципрофлоксацин и норфлоксацин) являются наиболее активными препаратами в отношении штаммов E. coli, выделенных при циститах и пиелонефритах. Резистентность к ним составляет 2,6 %. Выбор антибиотиков при лечении больных циститами и пиелонефритами в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически на основе данных о преобладающих возбудителях и тяжести состояния пациента (табл. 1.98).

Таблица 1.98. Химиотерапия при остром неосложненном цистите у женщин (Л. С. Страчунский и др., 2000)

Клинический вариант	Рекомендуемая эмпирическая терапия
Без особенностей	Перорально в течение 3 дней: фторхинолон (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), амоксициллин/клавуланат, фосфомицин
Диабет Сохранение симптомов более 7 дней Рецидив Возраст более 65 лет	Перорально в течение 7 дней: фторхинолон (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, фосфомицин
Беременность	Перорально в течение 7 дней: цефалоспорин, амоксициллин, нитрофурантоин, ко-тримоксазол
Легкое или среднетяжелое течение без выраженных симптомов интоксикации, амбулаторные пациенты	Перорально в течение 10–14 дней: фторхинолон (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин)
Тяжелое течение, необходимость госпитализации	Парентерально до исчезновения лихорадки: цефалоспорин II–IV поколения, фторхинолон или ампициллин ± гентамицин; затем перорально в течение 14 дней фторхинолон
Тяжелое течение, беременность — рекомендуется госпитализация	Парентерально до исчезновения лихорадки: цефалоспорин II–III поколения, ампициллин ± гентамицин, азтреонам; затем перорально в течение 14 дней амоксициллин, цефалоспорин или ко-тримоксазол

Пациентам с часто рецидивирующими циститами и пиелонефритами (более 2 обострений в течение 6 мес. или более 3 обострений в течение года) целесообразно проводить профилактическую терапию. С этой целью используют продолжительный профилактический прием низких доз фторхинолонов, нитрофурантоина, ко-тримоксазола, у подростков, беременных и кормящих — цефалоспорина внутрь (например, цефалексин). У пациентов с рецидивами заболеваний, связанными с половыми актами, рекомендуется однократный прием препарата после полового акта. При таком режиме профилактики снижается доза препарата и число нежелательных реакций, риск селекции резистентных штаммов.

При редких рецидивах циститов и пиелонефритов и отсутствии возможности обратиться за врачебной помощью пациентам можно рекомендовать самостоятельный прием антибактериального препарата при появлении симптомов заболевания. Однако при этом для подтверждения элиминации возбудителя желательно бактериологическое исследование мочи через 1–2 нед. после приема препарата.

У женщин в постменопаузе антибиотики играют меньшую роль, чем у молодых. Периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены (0,5 мг/г), на ночь в течение 2 нед. с последующим применением 2 раза в неделю в течение нескольких месяцев значительно снижает частоту обострений пиелонефритов и циститов, в связи с чем может быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактериальных препаратов.

Профилактика. Основой профилактики является предупреждение развития инфекций нижних отделов мочевыделительной системы, избежание переохлаждений, общеукрепляющие препараты. Специфическая профилактика не разработана.

Дата добавления: 2015-12-07