Коклюш и паракоклюш 4 страница

В то же время у детей в возрасте старше 6 лет увеличивается частота атипичных пневмоний (до 20–40 % и более). Ведущую роль в возникновении атипичных пневмоний отводят M. pneumoniae (20–60 %) и C. pneumoniae (6–24 %). Основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний продолжает оставаться S. pneumoniae (35–40 %).

Этиология нозокомиальной пневмоний характеризуется значительным разнообразием и, так же как и при внебольничной пневмонии, определяется различными сопутствующими факторами. При этом спектр нозокомиальных возбудителей периодически меняется. Около 20 лет назад в этиологической структуре госпитальных пневмоний преобладал S. aureus. В настоящее время у таких больных наиболее часто (50–70 %) выделяются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae: Klebsiella spp. — 16,7 %, P. aeruginosa — 28,8 %, E. сoli — 21,4 %, Acinetobacter spp. — 7,7 % и др.; из грамположительных бактерий ведущую роль играют S. pneumoniae (10–20 %), S. aureus (15–30 %).

В то же время этиологическими агентами госпитальных пневмоний, развившихся в наиболее ранние сроки пребывания в стационаре, у пациентов, не получавших антибактериальной терапии, как правило, является нормальная микрофлора верхних дыхательных путей. При более поздних сроках возникновения пневмоний (более 4 дней пребывания в стационаре) в качестве возбудителя выступают P. aeruginosa, Acinetobacter spp. или S. aureus (метициллиноустойчивые штаммы). При развитии внутрибольничных пневмоний после потери сознания, судорожного синдрома наряду с грамотрицательной флорой вероятными возбудителями являются анаэробные бактерии, что связано с возможной в этой ситуации аспирацией. У больных после перенесенной черепно-мозговой травмы, пациентов, имеющих пролежни, в качестве микст-флоры чаще всего выступает стафилококк. При проведении длительной ИВЛ частым патогеном является P. aeruginosa. При использовании глюкокортикоидных препаратов, цитостатиков в качестве этиологических агентов госпитальной пневмонии могут выступать пневмоцисты. Длительная антибактериальная терапия может способствовать развитию пневмонии, вызванной бактериальной или грибковой флорой, резистентной к применявшимся препаратам.

В большинстве случаев возбудитель заболевания установить не представляется возможным. Выбор терапии в этой ситуации должен осуществляться с ориентировкой на наиболее вероятного возбудителя, определенного на основании клинико-эпидемиологических данных (табл. 1.28 и 1.29).

Таблица 1.28. Антибактериальная терапия при госпитальной пневмонии

Клиническая ситуация	Факторы риска	Вероятные возбудители	Препараты выбора	Альтернативная терапия
Госпитальная пневмония, развившаяся в отделениях общего профиля	Отсутствуют	S. pneumoniae Enterobacteriaceae H. influenzae Pseudomonas spp. S. aureus	Амоксициллин/клавуланат + аминогликозид Цефалоспорины II–III поколения + аминогликозид	Цефепим Офлоксацин Пефлоксацин Тикарциллин/клавуланат
Госпитальная пневмония, развившаяся в отделениях общего профиля	Курение Хронический бронхит	H. influenzae	Цефуроксим + аминогликозид	Цефепим Фторхинолоны
Предшествующая госпитализация Предшествующая терапия b-лактамами Иммунодефицит	S. pneumoniae, пенициллинорезистентный	Цефотаксим (цефтриаксон) ± аминогликозид	Цефепим Фторхинолоны, включая респираторные Ванкомицин Имипенем
Сахарный диабет Хроническая почечная недостаточность Травмы головы. Использование внутривенных наркотиков	S. aureus	Цефотаксим (цефтриаксон) ± аминогликозид Ванкомицин ± аминогликозид	Цефепим Фторхинолоны Имипенем Линезолид
Предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра Иммунодефицитное состояние Прием глюкокортикоидов, цитостатиков Бронхоэктатическая болезнь Муковисцидоз	Acinetobacter spp. P. aeruginosa	Цефепим (цефтазидим, цефоперазон) + аминогликозид Карбапенемы ± аминогликозид	Фторхинолоны Цефоперазон/сульбактам (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) + аминогликозид
Аспирация Нарушение сознания Недавняя абдоминальная операция	Анаэробы S. aureus K. pneumoniae	Клиндамицин ± аминогликозид Амоксициллин/клавуланат	Цефалоспорин III поколения + метронидазол или клиндамицин Фторхинолоны + метронидазол Имипенем Меропенем
Ранняя госпитальная вентилятор-ассоциированная пневмония у больных в ОИТР^*		S. pneumoniae Enterobacteriacea H. influenzae Pseudomonas spp. S. aureus	Цефалоспорины II–III поколения + гентамицин Амоксициллин/клавуланат + гентамицин	Тикарциллин/клавуланат Цефепим Фторхинолоны

^* Пневмония, развившаяся при ИВЛ менее 5–7 дней.

Таблица 1.29. Этиотропная терапия пневмонии с учетом клинико-эпидемиологических данных

Клиническая ситуация	Выбор терапии	Дополнительные анамнестические данные	Выбор терапии	Альтернативная терапия
Внебольничная пневмония нетяжелого течения у лиц до 60 лет без сопутствующей патологии	Пероральные аминопенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат)	Возраст до 25 лет	Макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин)	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или Доксициклин
Внебольничная пневмония нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией	При лечении больного на дому: пероральные b-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил) При госпитализации в стационар: аминопенициллины, цефалоспорины I–III поколения Парентерально с последующим переводом больного на пероральные формы препаратов (ступенчатая терапия)	Хронический бронхит или курение	Цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) или ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Эпидемия гриппа	Цефалоспорины I–II поколения (цефазолин, цефуроксим) Оксациллин Клиндамицин	Ванкомицин ± рифампицин
Пребывание в домах престарелых	Цефалоспорины III поколения ± аминогликозиды	Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин/клавуланат) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) Карбапенемы (имипенем, меропенем)
ВИЧ-инфекция (ранняя стадия)	Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин/клавуланат) Цефуроксим аксетил	Цефалоспорины III поколения
Внебольничная пневмония тяжелого течения независимо от возраста больного	b-лактамные антибиотики парентерально (ингибиторзащищенные аминопенициллины или цефалоспорины III–IV поколения) + парентеральные макролиды или респираторные фторхинолоны	Контакт с аэрозолями воды, пребывание в помещениях с кондиционерами или увлажнителями, участие в земляных работах	Макролиды ± рифампицин Фторхинолоны (включая ципрофлоксацин)	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) Карбапенемы
Эпидемия гриппа	Цефалоспорины III поколения, ингибиторзащищенные аминопенициллины	Ванкомицин ± рифампицин
Аспирация Пародонтоз	Амоксициллин/клавуланат Клиндамицин	Цефалоспорины III поколения + метронидазол
Пребывание в домах престарелых	Цефалоспорины III поколения ± аминогликозиды Карбапенемы	Азтреонам Фторхинолоны Карбапенемы
Недавняя терапия антибиотиками Структурные заболевания легких (муковисцидоз, бронхоэктазы)	Ципрофлоксацин + антипсевдомонадные b-лактамы	Аминогликозиды + ципрофлоксацин
Алкоголизм	Аминогликозиды + антипсевдомонадные b-лактамы: тикарциллин, пиперациллин, мезлоциллин, цефтазидим, цефепим, азтреонам или карбапенем	Аминогликозиды + ципрофлоксацин Ципрофлоксацин + антипсевдомонадные b-лактамы
		ВИЧ-инфекция (поздняя стадия	Ко-тримоксазол± миноциклин или амикацин Противогрибковые препараты (амфотерицин В, фторцитозин)	Имипенем ± амикацин
Поздняя госпитальная вентилятор-ассоциированная пневмония, развившаяся у больных в ОИТР		Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. S. aureus Enterococcus spp.	Цефепим (цефтазидим, цефоперазон)+ аминогликозид Имипенем ±аминогликозид	Фторхинолоны Цефоперазон/сульбактам (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) ± аминогликозид Ванкомицин

Приведенные рекомендации не являются безоговорочным руководством к действию, т. к. не учитывают регионарного уровня резистентности респираторных патогенов к антибактериальным препаратам, который формируется в соответствии с традициями и шаблонами, принятыми в определенной местности, наличием в аптечной сети и доступностью препаратов. В связи с этим каждое конкретное лечебное учреждение в идеальной ситуации должно иметь разработанные и адаптированные к конкретному региону и даже стационару протоколы обследования и лечения больных пневмонией. Однако последнее в настоящее время, как правило, невозможно.

При выборе терапии следует учитывать, что возбудители внебольничных инфекций характеризуются обычно более высокой чувствительностью к антибиотикам, в то же время внутрибольничные возбудители значительно более устойчивы к антибиотикотерапии. Основными группами антибиотиков, которые используются для лечения пневмоний, являются b-лактамы, макролиды и фторхинолоны, которые наиболее активны в отношении основных бактериальных патогенов.

Несмотря на то что у большинства b-лактамных препаратов концентрация в мокроте, паренхиме легкого меньше, чем в крови, практически у всех b-лактамных антибиотиков величина T>МПК₉₀ по отношению к пневмококку, являющемуся основным респираторным патогеном, составляет более 40 % от интервала между очередными дозами, что обеспечивает клиническую эффективность препарата более чем в 80 % случаев.

В то же время в последние годы в большинстве стран мира значительно выросла резистентность пневмококка к пенициллинам, которая колеблется от 2–4 % в России и Республике Беларусь до 35–40 % в некоторых странах Западной Европы, Азии, США. При этом в последние годы в Беларуси значительно вырос удельный вес (более 60 % в отдельных регионах) штаммов пневмококка, проявляющих лишь умеренную чувствительность к пенициллину, что вызывает определенные опасения. Успокаивает лишь тот факт, что при инфекциях дыхательных путей, вызванных устойчивыми пневмококками, b-лактамы в целом также сохраняют свою клиническую эффективность. Наиболее эффективными являются амоксициллин, амоксициллин/клавуланат.

Следует помнить о том, что пневмококки не вырабатывают b-лактамазы, поэтому по действию на пневмококки ингибиторзащищенные пенициллины не имеют преимущества перед амоксициллином. Амоксициллин является производным ампициллина со значительно улучшенной фармакокинетикой. При приеме внутрь амоксициллин всасывается в ЖКТ в 2–2,5 раза лучше ампициллина, его биодоступность (75–93 %) не зависит от приема пищи. В результате создаются более высокие и более стабильные концентрации в крови.

b-лактамные препараты сохраняют высокую активность и в отношении другого респираторного патогена — H. influenzae. Эффективность b-лактамных антибиотиков, являющихся средствами выбора при лечении инфекций, вызываемых H. influenzae, ограничивается продукцией этим микроорганизмом b-лактамазы (в среднем по Европе 14,5 % штаммов H. influenzae), которая разрушает природные и полусинтетические пенициллины, частично цефалоспорины I поколения и цефаклор, но при этом сохраняется высокая чувствительность к ингибиторзащищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) и цефалоспоринам II–IV поколения.

Из группы цефалоспоринов наибольшее предпочтение следует отдавать препаратам II–III поколения, особенно цефотаксиму, цефтриаксону, цефоперазону, которые превосходят цефазолин по активности против пневмококка, гемофильной палочки, грамотрицательной микрофлоры.

Цефтазидим обладает значительно меньшей антипневмококковой активностью, но имеет преимущество перед другими цефалоспоринами II–III поколения при синегнойной инфекции. Цефепим сочетает в себе высокую активность против пневмококков и грамотрицательной микрофлоры, особенно P. aeruginosa и Enterobacter spp. При этом все цефалоспорины не действуют на метициллиноустойчивые штаммы Staphylococcus aureus и энтерококки. Кроме того, прием пероральных форм цефалоспоринов III поколения не позволяет создать достаточно высокие концентрации в крови, что определяет их клиническую неэффективность при лечении инфекций дыхательных путей.

Таким образом, наиболее приемлемым препаратом из группы b-лактамных антибиотиков при лечении внебольничной пневмонии у больных различных возрастных категорий в отсутствие факторов риска является амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. В то же время при наличии факторов, указывающих на возможную роль грамотрицательной флоры, предпочтение должно отдаваться цефалоспоринам III поколения, в т. ч. препаратам, обладающим антисинегнойной активностью.

В большинстве зарубежных рекомендаций препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний считаются макролиды, что определяется их природной активностью по отношению к основным типичным бактериальным патогенам (пневмококк, гемофильная палочка) и внутриклеточным респираторным патогенам (хламидии и микоплазмы). Это обосновывается в первую очередь ростом значимости атипичных патогенов в структуре внебольничных пневмоний. Помимо этого с фармакокинетической точки зрения макролиды являются едва ли не идеальными препаратами для лечения инфекций дыхательных путей. Высокая липофильность макролидов обеспечивает их значительные концентрации в тканях и жидкостях респираторного тракта. Благодаря высокой способности к диффузии они лучше накапливаются в ткани легкого, достигая там более высоких концентраций, чем в плазме. Концентрация новых макролидов в слизистой оболочке бронха в 5–30 раз превышает сывороточную, создаются и высокие концентрации макролидов внутри клетки.

В то же время широкое применение макролидов в последние годы в ряде стран Западной Европы, Азии привело к значительному росту резистентности к ним пневмококка (до 45–60 %). Уровень резистентности пневмококка к макролидам в России не превышает 7 %. В то же время в Республике Беларусь среди детей закрытых организованных коллективов частота резистентных штаммов пневмококка (включая 16-членные макролиды) достигает 26 %.

Как уже отмечалось, устойчивость пневмококков к макролидам определяется ферментативной модификацией мишени действия (метилированием рибосомной РНК) или активным выведением препаратов из микробной клетки.

В первом случае наблюдается полная перекрестная устойчивость между всеми макролидами, что имеет место в Беларуси и ряде регионов Западной Европы; при втором — пневмококки проявляют устойчивость к 14- и 15-членным макролидам при сохраненной чувствительности к 16-членным и азалидам. Если резистентность к макролидам определяется модификацией мишени, преодолеть ее за счет увеличения дозы вводимого препарата невозможно, что и определяет их клиническую неэффективность.

Таким образом, использование макролидов должно быть ограничено. Препараты целесообразно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (табл. 1.30). В то же время при тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначение комбинации цефалоспоринов III поколения (или амоксициллин/клавуланат) и макролидов является оправданным, несмотря на сочетание бактерицидного и бактериостатического действия на микробную клетку. По данным литературы, такой режим терапии сопровождается снижением летальности, что объясняется не только активностью комбинации препаратов по отношению к типичным и атипичным микроорганизмам, но и способностью макролидов уменьшать провоспалительный эффект бактериальных продуктов. Макролиды следует назначать также при аллергии к b-лактамным антибиотикам.

Таблица 1.30. Этиотропная терапия пневмоний у детей

Возраст	Вероятный возбудитель	Клиническая форма	Препараты выбора	Альтернативная терапия
До 1 мес.	S. aureus K. pneumoniae E. coli S. pyogenes L. monocytogenes Вирусно-бактериальные ассоциации(ЦМВ, ВПГ) Грибы рода Candida P. carini (редко)		Ампициллин (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) + аминогликозид	Цефалоспорины III поколения + аминогликозид или ампициллин Ванкомицин + аминогликозид Имипенем Ко-тримоксазол
От 1 до 6 мес.	РСВ Вирусы гриппа, парагриппа и др. Enterobacteriaceae S. aureus S. pneumoniae H. influenzae	Типичная (очаговая, сливная) с высокой температурой тела	Ампициллин Амоксициллин/клавуланат	Цефалоспорины II–III поколения ± аминогликозид Ванкомицин Клиндамицин
C. trachomatis	При нормальной температуре тела (диффузные изменения в легких), наличии вагиноза у матери	Макролиды
6 мес. — 6 лет	S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae	Нетяжелая пневмония	Амоксициллин Макролиды	Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим аксетил
Тяжелая пневмония	Амоксициллин/клавуланат + макролид	Цефалоспорины III–IV поколения + аминогликозид Карбапенемы
7–15 лет	M. pneumoniae C. pneumoniae S. pneumoniae H. influenzae	Нетяжелая пневмония	Макролид Амоксициллин	Амоксициллин/клавуланат Доксициклин
Тяжелая пневмония	Амоксициллин/клавуланат + Макролид	Цефалоспорины III–IV поколения + аминогликозид Карбапенемы

В последние годы значительно увеличилось использование фторхинолонов в лечении тяжелой пневмонии, что определяется их широкой представленностью в аптечной сети и относительной дешевизной дженериков. Несмотря на то что фторхинолоны хорошо проникают в ткань легкого, накапливаются в слизистой оболочке бронхов примерно в той же концентрации, что и в плазме, они проявляют слабую природную антипневмококковую активность. Применение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) оправдано в первую очередь при госпитальной пневмонии, где значительна этиологическая роль грамотрицательной флоры, стафилококка. Следует отметить, что у препаратов этой группы внутриклеточные концентрации превышают внеклеточные, что объясняет доказанную в клинических исследованиях эффективность перфлоксацина и ципрофлоксацина при пневмонии, вызываемой Legionella pneumоphila. При лечении тяжелой внебольничной пневмонии рекомендуется их комбинация с b-лактамами. Потенциально перспективными являются новые, так называемые респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие повышенной антипневмококковой активностью и перекрывающие практически весь спектр возможных возбудителей пневмонии, в т. ч. и атипичных возбудителей. Учитывая это, респираторные фторхинолоны могут применяться и в качестве монотерапии.

Следует отметить, что до настоящего времени при лечении внебольничных пневмоний у больных без факторов риска используются некоторые препараты, применение которых является нерациональным. Примером может служить гентамицин, не обладающий достаточной активностью в отношении S. pneumoniae. Кроме того, концентрация гентамицина в бронхах далеко не всегда достигает уровня МПК.

Нецелесообразно также использование и препаратов некоторых других групп, в частности линкозамидов, характеризующихся узким спектром активности и бактериостатическим действием на пневмококк. Линкозамиды чаще, чем антибиотики других групп, могут провоцировать псевдомембранозный колит. Препараты данной группы должны рассматриваться как резервные при аллергии на b-лактамы с предполагаемой пневмококковой, стафилококковой или анаэробной этиологией пневмонии.

Не показаны тетрациклины и ко-тримоксазол из-за высокой резистентности к ним S. pneumoniae и H. influenzae, а также их высокой токсичности. Применение ко-тримоксазола оправдано при лечении только пневмоцистных пневмоний. Доксициклин может использоваться при нетяжелых атипичных пневмониях в случае непереносимости макролидов.

Еще одним заблуждением при лечении пневмоний является распространенное среди клиницистов мнение, что при парентеральном введении препарат действует эффективнее. Многочисленными исследованиями и клиническим опытом доказано, что при приеме внутрь современные антибиотики создают достаточно высокие концентрации во всех тканях и органах, многократно перекрывая МПК для основных патогенов. Большая часть внебольничных пневмоний не нуждается ни в госпитализации, ни в парентеральном использовании антибиотиков. У госпитализированных больных с нетяжелой пневмонией наиболее рационален выбор антибиотиков, выпускаемых в формах для парентерального и перорального введения, что дает возможность проведения ступенчатой (step-down) терапии при улучшении состояния пациента. Показаниями к парентеральной терапии являются: тяжелая пневмония, нарушение сознания, нарушение глотательного рефлекса, функциональные или анатомические причины нарушенного всасывания (D. L. Kaiser, B. D. Harrison et al., 1989). В большинстве случаев перевод больного с парентерального введения препарата на прием внутрь возможен уже на 2–4-й день лечения. Если больной получал антибиотик, не имеющий аналога для перорального приема, его можно заменить препаратом сходного спектра действия — последовательная терапия. Например, больным, получавшим инъекции цефтриаксона, цефтазидима, имипенема или пиперациллина/тазобактама, перорально могут быть назначены цефуроксим или респираторные фторхинолоны. Для ступенчатой терапии чаще используют макролиды, фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим (табл. 1.31).

Таблица 1.31. Дозы антимикробных препаратов для лечения пневмоний

Препарат для парентерального введения	Доза для взрослых	Доза для детей старше 1 мес., мг/кг/сут	Препарат для приема внутрь	Доза для взрослых	Доза для детей старше 1 мес., мг/кг/сут
Ампициллин	1–2 г 4 раза в сутки в/в, в/м	50–100 в 4 введения в/в, в/м	Амоксициллин	0,5–1 г 3 раза в сутки	30–60 в 3 приема
Амоксициллин/клавуланат	1–2 г 3–4 раза в сутки в/в	40–60 в 3 введения	Амоксициллин/клавуланат	0,625 г 3 раза в сутки	40–60 в 3 приема
Цефазолин	1–2 г 3 раза в сутки в/в, в/м	50–100 в 3 введения в/в, в/м	Цефалексин	0,5–1 г 4 раза в сутки	45 в 3 приема
Цефуроксим	0,5 г 2 раза в сутки в/в, в/м	50–100 в 3–4 введения в/в, в/м	Цефуроксим аксетил	0,5 г 2 раза в сутки	30–40 в 2 приема
Цефтазидим	1–2 г 3 раза в сутки в/в, в/м	30–100 в 2–3 введения в/в, в/м	Альтернативных пероральных форм нет
Цефотаксим	1–2 г 3–4 раза в сутки в/в, в/м	50–100 в 2–3 введения в/в, в/м	Цефуроксим аксетил	0,5 г 2 раза в сутки	30–40 в 2 приема
Цефтриаксон	1–2 г/сут в/в, в/м	20–75 в 1–2 введения в/в, в/м	Цефуроксим аксетил	0,5 г 2 раза в сутки	30–40 в 2 приема
Цефепим	1–2 г 2 раза в сутки в/в	Старше 2 мес. — 50 в 3 введения в/в	Альтернативных пероральных форм нет. Препараты назначаются только при тяжелых формах пневмонии
Имипенем	0,5–1 г 3 раза в сутки в/в	60 в 3–4 введения в/в
Меропенем	0,5–1 г 3 раза в сутки в/в	Старше 3 мес. — 60 в 3 введения в/в
Эритромицин	0,5–1 г 4 раза в сутки в/в	40–50 в 3–4 введения в/в	Эритромицин	0,25–0,5 г 4 раза в сутки	40–50 в 3–4 приема
Кларитромицин	0,5 г 2 раза в сутки в/в	—	Кларитромицин	0,5 г 2 раза в сутки	Старше 6 мес. — 15 в 2 приема
Спирамицин	1 500 000–3 000 000 МЕ 3 раза в сутки в/в	—	Спирамицин	3 000 000 МЕ 2–3 раза в сутки	150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема
Парентеральная форма не внедрена в клиническую практику	Азитромицин	0,5 г/сут 3 дня или 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г/сут в течение 4 дней	10 — 3 дня или 10 — в 1-й день, 5 — во 2–5-й день
Гентамицин	3–5 в 1–2 введения в/в, в/м	Альтернативных пероральных форм нет
Нетилмицин	4–7,5 в 1–2 введения в/в, в/м
Амикацин	15–20 в 1–2 введение в/в, в/м
Офлоксацин	0,2–0,4 г 2 раза в сутки в/в	Детям старше 13 лет — доза для взрослых	Офлоксацин	0,2–0,4 г 2 раза в сутки в/в	Детям старше 13 лет доза — для взрослых
Ципрофлоксацин	Ципрофлоксацин
Левофлоксацин	0,25–0,5 г 2 раза в сутки в/в	Левофлоксацин	0,5 г/сут
Моксифлоксацин	0,4 г/сут
Доксициклин	0,2 г/сут в 1–2 введения в/в	Старше 8 лет — 5 в 2 введения в/в	Доксициклин	0,2 г/сут в 1–2 приема	Детям старше 8 лет — 5 (до 200 мг/сут) в 1–2 приема
Клиндамицин	0,6–0,9 г 3 раза в сутки в/в	20–40 (до 3 г/сут) в 3–4 введения в/м, в/в	Клиндамицин	0,15–0,6 г 4 раза в сутки	10–25 (до 200 мг/сут) в 3–4 приема
Ванкомицин	1 г 2 раза в сутки в/в	40 (до 2 г/сут) в 4 введения в/в	Назначается при тяжелых формах пневмоний парентерально
Линезолид	0,6 г 2 раза в сутки в/в	Старше 5 лет — 10 мг/кг (до 0,6 г/сут) 2 раза в сутки в/в	Линезолид	0,6 г 2 раза в сутки	Старше 5 лет — 10 мг/кг (до 0,6 г/сут) 2 раза в сутки
Рифампицин	0,45–0,6 г/сут в/в	10–20 в/в	Рифампицин	10–20 (до 0,6 г/сут)
Метронидазол	0,5 г 3 раза в сутки в/в	22,5 в 3 введения в/в	Назначается в комбинированной терапии парентерально
Триметоприм/сульфаметоксазол (пневмоцистная пневмония)	20 мг/кг/сут (по триметоприму) в 4 введения в/в	Старше 2 мес. — 15–20 (по триметоприму) в 4 введения	Триметоприм/сульфаметоксазол^*(профилактика пневмоцистной пневмонии)	0,96 г/сут (по триметоприму)	Старше 2 мес. — 8–10 (по триметоприму) в 2 приема в течение 3 дней каждой недели

^* Учитывая высокую резистентность респираторных патогенов, применение пероральных форм для лечения внебольничной пневмонии легкой и средней тяжести нецелесообразно.

Критериями перехода от парентеральной к пероральной терапии является положительная динамика, которая оценивается по нормализации температуры тела в течение суток и более, исчезновению одышки, тахикардии, нормализации АД, снижении лейкоцитоза и нейтрофилеза в крови, отсутствии признаков бактериемии.

Не менее важным при назначении этиотропной терапии является правильный выбор дозы и режима введения препарата. Использование недостаточно высоких доз и несоблюдение режимов приема препаратов не позволяют создать в крови и тканях дыхательных путей концентрации, превышающие МПК в отношении основных возбудителей инфекции. Это может явиться причиной клинической неэффективности препарата и способствует селекции устойчивых штаммов.

Наиболее сложным и нерешенным вопросом при лечении пневмоний является длительность этиотропной терапии.

В большинстве существующих руководств указано, что антибактериальная терапия пневмококковой пневмонии должна продолжаться около 3 сут после стойкой нормализации температуры тела. В таком случае длительность лечения обычно составляет 7–10 дней.

В случае тяжелого течения пневмонии, если есть угроза развития осложнений, при пневмониях, вызванных S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, анаэробами, а также атипичными возбудителями (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.), антибактериальная терапия продолжается в течение не менее 2–3 нед. При этом не следует менять схему при ее эффективности каждые 8–10 дней, как это принято в клинической практике. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенографических признаков заболевания (крепитирующие хрипы, повышенная СОЭ, сохраняющаяся инфильтрация в легких) не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии. При неосложненной пневмококковой пневмонии рентгенографические изменения могут сохраняться в течение 1 мес. и более. При легионеллезной пневмонии у 50 % больных изменения на рентгенограмме сохраняются до 3 мес.

После перенесенной пневмонии в ряде случаев длительное время могут сохраняться явления астенизации (слабость, потливость, субфебрильная температура тела), что сочетается с рентгенографическими данными в виде изменения легочного рисунка или остаточными явлениями пневмонии. Это не стоит расценивать как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции. Замена антибактериального препарата в данном случае нецелесообразна. Показанием к смене терапии является только ее неэффективность. При оценке ее эффективности учитывается динамика общеинфекционных симптомов (снижение температуры тела, исчезновение симптомов интоксикации) и дыхательной недостаточности, дополнительными критериями являются показатели гемодинамики, лабораторные изменения (общий и биохимический анализ крови). Проводимая антибактериальная терапия должна оцениваться уже в первые 48–72 ч от ее начала, а при тяжелой, угрожающей жизни пневмонии — через 24–36 ч. При отсутствии эффекта или прогрессировании симптоматики необходимо решить вопрос о смене препарата. В том случае если возбудитель выделить не удалось, терапия подбирается по тем же клинико-эпидемиологическим и рентгенологическим критериям, что и первичная. При этом принимаются во внимание такие факторы, как возможная резистентность возбудителя, на который было направлено лечение, и вероятность этиологической роли наименее частого в этой клинико-эпидемиологической группе патогена.

Вместе с тем следует учитывать, что при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмония может быть «маской» онкологических (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома), аутоиммунных (васкулиты, эозинофильная пневмония и др.) заболеваний, а также сердечно-сосудистой патологии — застойной сердечной недостаточности и неинфекционных поражений легких (тромбоэмболия легочной артерии — ТЭЛА, инфаркт легкого, ателектаз и др.). В первую очередь необходимо исключить туберкулез.

Дата добавления: 2015-12-07