Лабораторная диагностика

Проверяется уровень электролитов в сыворотке крови. Пациентам, принимающим дигоксин, показана проверка уровня дигоксина. Исследование сердечных ферментов показано пациентам с подозрением на ишемию миокарда. У больных с приобретенными блокадами сердца проводится вирусологическое и бактериологическое исследование, определяется уровень сердечных ферментов (КФК-МВ, тропонин I, тропонин Т), проводится иммунопатологическое исследование с определением уровня специфических антител к антигенам проводящей системы сердца, кардиомиоцитам, гладкой мускулатуре и эндотелию, определяется антинуклеарный фактор. При выявлении АВ-блокады у плода и/или при выявлении блокады после рождения ребенка матери обследуются на скрытое носительство антител класса SS-A/Ro и SS-B/La.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностировать на ЭКГ АВ-блокаду Мобиц I, Мобиц II, атриовентрикулярную блокаду высокой степени и полную атриовентрикулярную блокаду не представляет особую трудность. Однако бывают такие ситуации, когда АВБ I степени нужно дифференцировать от эктопического предсердного ритма с удлинением АВ-проводимости. Залпы эктопической тахикардии начинают через экстрасистолию, частота сердечных сокращений выше, чем частота основного ритма, морфология зубца Р эктопической тахикардии отличается от морфологии синусового ритма, залпы заканчиваются, как правило, через паузу ритма или через блокирования суправентрикулярной экстрасистолии. Блокированная суправентрикулярная экстрасистолия иногда может создавать впечатление, что у пациента имеется нарушение АВ-проводимости, и врачи ошибочно могут поставить диагноз АВ-блокады II степени типа Мобиц II (2:1). На ЭКГ и на холтеровском мониторировании у таких больных отмечаются частые суправентрикулярные экстрасистолы, морфология зубца Р отличается от синусового зубца Р. Суправентрикулярная экстрасистолия может быть с аберрацией (с уширением комплекса QRS) в виде залпов (3 экстрасистол подряд и более) эктопической тахикардии. Полную атриовентрикулярную блокаду нужно дифференцировать от атриовентрикулярной диссоциации, для которой характерна частота желудочковых сокращений выше, чем предсердных. АВ-диссоциация наблюдается при выраженной синусовой (предсердной) брадикардии или ускоренном узловом ритме.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациентов с бессимптомной узловой АВ-блокадой не требуется. Комплексное лечение показано пациентам с блокадой II степени, с II высокой степени и III степени. Основное направление в лечении полных атриовентрикулярных блокад, независимо от этиологии, - коррекция малого сердечного выброса и предупреждение внезапной сердечной смерти. При наличии синкопальных состояний и абсолютных показаний у симптоматических пациентов проводится хирургическое лечение заболевания - имплантация ЭКС.

Показания к имплантации ЭКС

I класс

Абсолютные показания (имплантация кардиостимулятора необходима)

1. Приступы потери сознания по типу Морганьи-Адамса-Стокса.

2. Проявления сердечной недостаточности.

3. Сочетание полной атриовентрикулярной блокады с ВПС, требующих хирургической коррекции.

4. Ригидный сердечный ритм или исходная частота желудочков у новорожденных 55 в минуту и у детей и подростков соответственно 45 и 40 в минуту.

5. Абсолютное значение интервала Q - T 500 мс и более.

6. Наличие эктопических жизнеугрожающих ритмов (залпы желудочковой тахикардии) и пауз сердечного ритма 3,0 с и более.

7. Миогенная дилатация полости левого желудочка и соответствующая ей фракция выброса 50% и менее.

IIа класс

Относительные показания (имплантация кардиостимулятора может быть временно отложена):

1. Паузы сердечного ритма 2,5 с и более.

2. Дистальный тип АВ-блокады.

3. Частота желудочковых сокращений у новорожденных не менее 60 в минуту, у детей и подростков соответственно 50 и 45 в минуту.

4. Сочетание полной атриовентрикулярной блокады с ВПС, не требующих хирургической коррекции.

5. Наличие предсинкопальных состояний.

6. Болезнь двух узлов (поражение синусового и атриовентрикулярного узлов).

7. Наличие эктопических сокращений при проведении стандартной ЭКГ, холтеровского мониторирования, пробы с атропином (суправентрикулярная тахикардия, суправентрикулярная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия, АВ-диссоциация, замещающие ритмы от источника автоматизма 3-4 порядка).

IIб класс

Относительные показания (имплантация кардиостимулятора при ухудшении показателей в катамнезе)

1. Паузы сердечного ритма 2,0 с и менее.

2. Проксимальный тип АВ-блокады.

3. Учащение ЧСС при дозированной физической нагрузке и при пробе с атропином не менее 40% исходной ЧСС.

4. Частота желудочковых сокращений у новорожденных не менее 65 в минуту, у детей и подростков соответственно 55 и 50 в минуту.

III класс

Имплантация постоянного кардиостимулятора не показана.

1. Транзиторная АВ-блокада I-III степени, уменьшающаяся при проведении пробы с атропином.

2. Приобретенная полная АВ-блокада, которую можно вылечить на фоне лечения основного заболевания - миокардита (бактериальный, вирусный, болезнь Лайма) или уменьшить до блокады I-IIстепени - митохондриальной недостаточности (болезнь Кернса-Сейра);

3. Септические состояния.

4. Онкологические заболевания IV степени и онкологические заболевания крови.

5. Психические заболевания с изменением личности.

Дата добавления: 2015-12-07