|
Читайте также: |
И.Р.Гафурову
от студента ___________________________
(название института/факультета)
__________________ курса __________группы
_______________________________________
(Ф.И.О. полностью)
________________________________________
Бюджетная / контрактная форма обучения
Дневное / вечернее / заоч. / подготовит. отдел-е
(ненужное вычеркнуть)
Паспорт: № |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|
выдан «______» _______________ 20|__|__| г.
________________________________________
(кем выдан)
ИНН: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Отметка деканата:
Бюджет, дневное Полис мед. страхования: ____ №__________
(подпись, печать) Адрес проживания: _______ _____________
(индекс)
________________________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне путевку в санаторий-профилакторий КФУ в связи с заболеванием _______________________________________________.
Ранее посещал(а) санаторий-профилакторий КФУ в____________20___г.
(месяц)
«______» ______________ 201 г. _____________________
(Подпись заявителя)
М.П.
Медицинское направление
Выдано ________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество, № группы)
в связи с тем, что он(а) страдает ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(диагноз)
ему (ей) рекомендуется лечение: __________________________________________________________
Врач здравпункта
________________________________ _________________ /___________
(Ф.И.О.) (Подпись, печать)
«______» ______________ 201 г.
| Приложение № 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22. И. 2004 №256 Медицинская документация Форма № 072/у-04 |
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
________________________________________________
________________________________________________
(адрес)
| огрн |
Санаторно-курортная карта № _________
от " " 20____ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
Лечащий врач ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Выдана ___________________________ _________________________ ______________________________
Заполняется полностью (фамилия) (имя) (отчество)
| . | . | ||||||||
| число | месяц | год |
3. Пол 3.1. Мужской £ 3.2. Женский £ 4. Дата рождения
(отметить нужное символом "R ")
5. Адрес __________________________________________ 6..№ историй болезни или
(адрес постоянного места проживания, телефон) амбулаторной карты
________________________________________________
________________________________________________
Идентификационный номер в системе ОМ
Код льготы
11. Сопровождение *
(отметить символом «R» при необходимости сопровождения)
9. Документ, удостоверяющий право на
Получение набора
социальных услуг Номер Серея Дата выдачи 20
СНИЛС
(Страховой номер индивидуального лицевого счета)
Место работы, учебы
Занимаемая должность, профессии
_____________
* Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности х трудовой деятельности III степени
Линия отреза
&–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Подлежит возврату в лечебно-профилактическое
Учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту
Обратный талон
Больной________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО организации __________________________________________________________
| . | ||||
| Число | месяц |
| . | ||||
| число | месяц |
С по ___________________________________________________________ ________________________________________________________
4. Диагноз при поступлении: КодыМКБ10
| . |
4.1. Заболевание, для лечения которого
направляется в санаторий
| . |
4.2. Основное заболевание или заболевание,
являющееся причиной инвалидности
4.3. Сопутствующие заболевания
5. Диагноз при выписке из санатория:
| . |
5.1. Основное заболевание или заболевание,
являющееся причиной инвалидности
5.2. Сопутствующие заболевания
Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение ____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _______________
_____________________________________________________________________________________________________ (для женщин обязательным является заключение гинеколога) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Диагноз: Коды МКБ-10
| . |
16.1. Заболевание, для лечения которого
направляется в санаторий
| . |
16.2. Основное заболевание или заболевание,
являющееся причиной инвалидности
16.3. Сопутствующие заболевания
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дата добавления: 2015-11-28; просмотров: 177 | Нарушение авторских прав