Узи поджелудочной железы при остром панкреатите.

Нормальная картина при узи поджелудочной железы

Неизмененная поджелудочная железа имеет однородную структуру, иногда с включениями. Эхогенность (яркость изображения при обычном ч/б узи) ткани поджелудочной железы приблизительно равна эхогенности печени и селезенки. При узи поджелудочной железы видно головку, крючковидный отросток, перешеек, тело и хвост. Каждая из этих структур имеет определенные нормативные размеры. Головка может иметь толщину до 32 мм, тело –до 21 мм, а хвост до 35 мм. Однако измерение размеров при узи поджелудочной железы носит вспомогательный характер. Контуры поджелудочной железы в норме четкие и ровные. Рядом с поджелудочной железой при проведении узи хорошо видны нижняя полая вена, верхняя брыжеечная вена и артерия, селезеночная вена и чревный ствол. Для диагностики их состояния используют допплерографию. Также при узи поджелудочной железы удается визуализировать проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток). Его изменения являются диагностически важными при подозрении на панкреатит или опухоль головки поджелудочной железы.

Узи поджелудочной железы при остром панкреатите.

Острый панкреатит тяжелое заболевание, которое может быть диагностировано при проведении ультразвукового исследования. Острый панкреатит имеет ряд стадий развития. На каждой стадии при узи поджелудочной железы визуализируется соответствующая картина. Острый панкреатит может быть тотальным, сегментарным и очаговым. Соответственно изменения, которые обнаруживаются при узи поджелудочной железы, могут касаться всего органа в целом или отдельных его частей. Чаще всего при узи поджелудочной железы во время острого панкреатита в первую фазу болезни обнаруживают увеличение размеров железы, нечеткость ее контуров (при распространении отека на соседние ткани), расширение панкреатического протока. Также во время узи поджелудочной железы могут быть обнаружены изменения в других органах, связанные со сдавлением их или сосудов увеличенной поджелудочной железой. Например, может наступать сдавление воротной вены и его ветвей, нижней полой вены. Эти изменения в сосудах можно проследить при помощи допплерографии. Также во время узи поджелудочной железы при остром панкреатите могут быть обнаружены признаки обструкции желчевыводящих путей - увеличение желчного пузыря и расширение общего желчного протока.

Если заболевание прогрессирует в некротическую стадию, при узи поджелудочной железы можно наблюдать формирование псевдокист. Псевдокисты возникают на месте очагов распада ткани. Также при тяжелой форме течения острого панкреатита можно визуализировать сформированные абсцессы брюшной полости и сальниковой сумки.
Узи поджелудочной железы при хроническом панкреатите позволяет выявлять изменения контура поджелудочной железы, неоднородность внутренней структуры, неравномерно расширенный проток поджелудочной железы и утолщение его стенок. Изменения могут носить тотальный, очаговый или сегментарный характер. Иногда при узи поджелудочной железы видны кальцификаты в Вирсунговом протоке. Возможно также выявление очагов острого воспаления поджелудочной железы на измененном фоне - признаки рецидивирующего панкреатита.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы.

Достаточно разнообразны. Часто это могут быть опухоли из клеток эндокринной системы (инсулиномы, гастриномы), из клеток соединительной ткани – липомы, фибромы. Смешанные – нейрофибромы, а также гемангиомы, невриномы, аденомы и т.д. При узи поджелудочной железы такие опухоли выявить довольно трудно, так как многие из них имеют небольшой диаметр и близки по своей структуре к структуре поджелудочной железы.

Узи поджелудочной железы при злокачественных опухолях.

При проведении узи поджелудочной железы можно выявить злокачественные опухоли. По своему строению рак поджелудочной железы может быть разнообразным, но при помощи узи диагностики невозможно поставить гистологический диагноз. В практических целях разделяют опухоли поджелудочной железы по классификации: диффузное поражение, поражение головки, тела или хвоста. Мелкие опухоли (до 1.5 см) не меняют контуров поджелудочной железы. Более крупные – ведут к существенным изменениям контуров. Сложности возникают в дифференцировки кистозных форм рака поджелудочной железы от псевдокист. Существенную помощь в диагностике рака поджелудочной железы представляет допплерография сосудов опухоли. В зависимости от локализации онкологического процесса в соседних органах возникают изменения, связанные со сдавлением сосудов (воротной вены, нижней полой вены) или желчевыводящих протоков. При узи поджелудочной железы также можно визуализировать увеличенные регионарные лимфоузлы и метастатические поражения соседних органов.

Рентгенологический метод

Обзорные рентгенограммы живота в прямой и боковой проекциях позволяют обнаружить редко встречающиеся тени обызвествленных конкрементов в протоках и обызвествления в ткани поджелудочной железы, которые проецируются на уровне II—III поясничных позвонков соответственно анатомическому положению поджелудочной железы, непосредственно впереди позвонков и позади желудка или внутри петли двенадцатиперстной кишки при камнях головки поджелудочной железы. Иногда тени больших новообразований (чаще кист) видны на обзорной рентгенограмме живота в зависимости от преимущественного расположения кисты (головка, тело, хвост или вся поджелудочная железа) в виде однородного, четко очерченного образования справа, слева или по средней линии.
Для выявления косвенных признаков опухолей и кист поджелудочной железы, а иногда и панкреатита имеет значение рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, в основном желудка и особенно двенадцатиперстной кишки. Раковые опухоли поджелудочной железы в 80 — 82% случаев локализуются в головке, поэтому косвенные признаки такой опухоли более часто можно обнаружить по изменениям двенадцатиперстной кишки. При локализации опухоли (кисты) в теле или хвосте органа изменения могут быть обнаружены в области задней стенки или большой кривизны антрального отдела (при опухолях тела железы) или большой кривизны тела желудка (при опухолях хвоста поджелудочной железы). При этом рентгенологически выявляются признаки компрессии в виде вдавлений, смещений и пр., а при прорастании в стенку желудка или двенадцатиперстной кишки — деструкции слизистой оболочки на более или менее значительном участке. В зависимости от величины поражения эти изменения могут быть выявлены в 40—80% случаев. При хроническом панкреатите выявляются грубые, беспорядочные складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, иногда рефлюкс контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной железы. Особенно отчетливо картина поражения может быть обнаружена, если двенадцатиперстная кишка предварительно приведена в состояние гипотонии путем внутримышечной инъекции 3—4 мл 0,1% раствора метацина и внутрикишечного введения 15—20 мл 2% раствора новокаина за 20 мин. до введения в нее взвеси бария через зонд.
Прямые симптомы увеличения поджелудочной железы при опухолях и кистах, а также признаки уменьшения или увеличения железы при некоторых формах панкреатита могут быть получены путем томографии в боковой проекции с предварительным введением забрюшинно 1500—2000 мл закиси азота или кислорода и раздуванием желудка через тонкий зонд (500—700 мл воздуха). Обычно поджелудочная железа выявляется от 2 см правее и до 6 — 7 см левее срединной линии тела в виде четко очерченной тени овальной или округлой формы, расположенной впереди тени почки, вблизи ее верхнего полюса. При злокачественном новообразовании поджелудочной железы томографически выявляется увеличение ее тени, приобретающей неровные контуры.
Исследование поджелудочной железы во время операции заключается в рентгенографии после введения контрастного вещества в проток поджелудочной железы (панкреатография) или в сосуды, чаще вены. Проток неизмененной поджелудочной железы имеет гладкие контуры и постепенно суживается от головки к хвосту, отдавая мелкие разветвления на протяжении железы. При раке всей поджелудочной железы выявляется ампутация протока на том или ином уровне с ретростенотическим расширением и другими деформациями. Хронический панкреатит также приводит к неравномерному расширению и сужению протока поджелудочной железы и его разветвлений.

МРТ

МРТ поджелудочной железы проводится с целью диагностики наиболее распространенных заболеваний данного органа:

- рак поджелудочной железы

- доброкачественные опухоли и кисты

- определение камней в протоках

- острый панкреатит

- хронический панкреатит

При сравнительной оценке различных диагностических методов (КТ, УЗИ, МРТ, ангиография) выявлено, что по своим диагностическим возможностям магнитно-резонансная томография (МРТ) поджелудочной железы превосходит другие методы исследования, в особенности при одновременном применении магнитно-резонансной ангиографии и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) поджелудочной железы хорошо выявляет плотные и кистозные опухоли данного паренхиматозного органа. Чувствительность метода МРТ по выявлению фиброза железы повышает диагностическую ценность магнитно-резонансной томографии поджелудочной железы.

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) выполняют на установках последнего поколения - только на высокопольных томографах с индукцией магнитного поля от 1,5 Тл. Этот метод исследования позволяет очень наглядно визуализировать нормальные и патологически изменения панкреатических и желчных протоков. Область применения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) расширяется, главным образом за счет уточнения причин обструкции протоков.

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) часто используют для обнаружения камней крупных желчных и панкреатических протоков, а также мелких камней в значительно расширенных протоках. Данный метод эффективен в диагностике опухолей поджелудочной железы, особенно хвоста и тела. Это лучший метод диагностики и определения стадии рака поджелудочной железы. Диагностическая точность магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) составляет 88-97%. Диагностическая точность при комплексном применении магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРТХПГ), динамической контрастной МРТ и МР-ангиографии в диагностике опухолей поджелудочной железы составляет более 95%.

Радиоизотопный метод

В поджелудочной железе в наибольших количествах концентрируются такие аминокислоты, как цистеин и метионин. К сожалению, в их структуре не оказалось элементов, которые могли бы иметь радиоактивные аналоги, пригодные для проведения сканографии. Однако, используя тесное физико-химическое сродство атомов серы и селена, находящихся в одной группе периодической системы элементов, М. В1аu и R.F. Manske в 1961 г. путем дрожжевого биосинтеза заменили в молекуле метионина стабильный атом S32 на радиоактивный Se75. Таким образом, не меняя биохимических свойств аминокислоты, удалось получить радиоактивный индикатор, пригодный для наружной детекции.

Селенметионин является чистым гамма-излучателем с физическим периодом полураспада 121 день. Биологический период полувыделения колеблется от 80 до 100 дней. Эффективный период полувыведения для всего организма равен 27 дням, для поджелудочной железы — 24 ч.

Проведение гамма-топографии поджелудочной железы через 30 мин после внутривенного введения меченного селенметионина только в 65% случаев получить качественное изображение неизмененной поджелудочной железы.

При широком клиническом апробировании данной методики исследователи вскоре столкнулись со значительным препятствием, состоящим в том, Оказалось,что селенметионин, являясь высокоактивным биологическим соединением, быстро включается в белковосинтетические процессы и, следовательно, обладает способностью в большей или меньшей степени накапливаться практически во всех органах и тканях человеческого организма и, что особенно важно, в печени.

Это обстоятельство, учитывая тесные анатомо-топографические взаимоотношения обоих органов, в значительной степени препятствует получению на сканограмме четкого изображения поджелудочной железы, а при увеличении печени делает эту задачу подчас невыполнимой. Хорошая визуализация поджелудочной железы удается лишь тогда, когда она располагается на достаточном расстоянии от печени.

В 1966 г. Е. Kaplan и соавт., используя достижения электронной техники, предложили устранять изображение печени. Сущность метода заключается в том, что больному одновременно с селенметионином внутривенно вводят любой коллоидный радионуклид (Au198, Tc99, In131), избирательно накапливающийся в ретикулоэндотелиальных клетках печени. Это дает возможность с помощью детектирующих систем раздельно регистрировать излучение обоих радиоиндикаторов. Запись информации, получаемой в процессе исследования, производят на магнитную ленту, последующее воспроизведение которой в режиме вычитания скоростей счета Se75 – Au198 позволяет устранить на сканограмме изображение печени.

Объемные образования поджелудочной железы (опухоли, кисты) видны на гамматопограммах как «холодные» очаги, т. е. представлены участками пониженного накопления селенметионина в месте локализации патологического очага, что обусловлено извращенным метаболизмом опухолевых клеток и утратой ими способности продуцировать пищеварительные энзимы.

При некоторых гормональноактивных опухолях, например ульцерогенной аденоме (синдром Золлингера — Эллисона), встречаются «горячие очаги», или участки повышенного накопления селенметионина. Достоверных признаков, позволяющих дифференцировать опухолевые и кистозпые поражения, выявить не удается. Следует подчеркнуть, что разрешающая способность самых современных аппаратов не позволяет обнаруживать очаговые дефекты накопления индикатора в поджелудочной железе размером менее 3 см, а это создает значительные препятствия в ранней радиоизотопной диагностике ее новообразований.

Список литературы

1) А.А.Сысолятин, Хронические заболевания поджелудочной железы (учебное пособие), Благовещенск, 2010 г.

2) Матиас Хофер, Компьютерная томография базовое руководство, Медицинская литература, 2008 г.

3) Трофимова Т.Н., Лучевая анатомия человека, СПбМАПО, 2005 г.

4) Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., Хронический панкреатит, Медицина, 2004 г.

5) Чарльз Д. Форбс, Уильям Ф. Джексон, Клиническая медицина, Логосфера, 2009 г.

6) Сандриков В.А, Комплексное ультразвуковое исследование поджелудочной железы, Стром, 2008 г.

Дата добавления: 2015-11-28