Эталоны ответов по клиническому случаю. «Язвенная болезнь с кровотечением легкой степени двенадцатиперстной кишки» №

«Язвенная болезнь с кровотечением легкой степени двенадцатиперстной кишки»

№	Критерии оценки шагов
1.	Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?	Выставлен диспепсический синдром. Дал характеристику боли в животе: локализация, длительность, иррадиация и причины. Определил гастродуаденальное кровотечение (“мелена”, анемия (слабость, одышка)).Определил клинические симптомы астеновегетативного синдрома (усталость и понижение работоспособности)
2.	Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного?	Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза. Анамнез развития заболевания, анамнез жизни, наличие хронических заболеваний у пациента (хронический гастрит). В последние годы имеются обострение болезни осенью и весной. Усиление болей в области пупка и изменение локализации боли
3.	Правильность физикального осмотра (общий осмотр, оценка состояния, кожные покровы и слизистые оболочки, пальпация лимфоузлов)	Выявлены признаки анемического синдрома -бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение артериального давления, учащенный пульс.
4.	Правильно измерил артериальное давление и пульс	АД 100\60 мм.рт.ст.; пульс – 90 уд в мин
5.	Правильное физикальное обследование печени: определение границ печени по Курлову, пальпация печени	Правильно определил границы печени по Курлову: Заключение: нет патологий
6.	Правильное проведение поверхностной и глубокой пальпации живота	Правильное проведение поверхностной и глубокой пальпации живота. Определил симптомы Ортнера, Мендель, Мюсси и Дежардена (в порядке дифференциальной диагностики)
	Определение границ желудка	Определил границы желудка
	Обоснование предварительного диагноза и его формулировка	Боли ноющего характера в эпигастрии (больше справа) через 2-3 часа после еды, на голодный желудок и ночью, проходят после приёма пищи, особенно молока. Также беспокоят изжога, отрыжка кислым, иногда рвота. На основании вышеизложеного: Язвенная болезнь. Язва двенацатиперстной кишки, в стадии обострения.
9.	Назначение плана лабораторно-инструментальной диагностики	1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи. Биохимический анализ крови – амилаза. Проведение ЭФГДС. Проведение дыхательного уреазного теста на выявление хеликобактер пилори. Гистологический тест.
	Интерпретация общего анализа крови и общего анализа мочи	Результаты ОАК: Гипохромная анемия, легкой степени, ОАМ: без патологических изменении,
	Интерпретация биохимического анализа крови	Активность амилазы в крови: в пределах нормы
	Дать интерпретацию на тесты для определения H.pylori	Уреазный дыхательный тест: +++ (положительный)
13.	Интерпретация ЭФГДС	Язва двенадцатиперстной кишки с кровотечением
	Интерпретация на заключение УЗИ	Застой желчи в желчном пузыре
15.	Обоснование и формулировка заключительного клинического диагноза	Боли ноющего характера в эпигастрии (больше справа) через 2-3 часа после еды, на голодный желудок и ночью, проходят после приёма пищи, особенно молока. Также беспокоят изжога, отрыжка кислым, иногда рвота. Выявлены признаки анемического синдрома - бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение артериального давления, учащенный пульс.Кал на скрытую кровь, реакция Грегерсена – положительный. Тесты для определения H.pylori-положительный. Заключения рентгенографических и эндоскопических исследовании. На основании вышеизложеного выставляется клинический диагноз: Язвенная болезнь. Язва двенацатиперстной кишки,ассоциированная с H.pylori, рецидивирующее течение в стадии обострения. Осложненная кровотечением легкой степени. Постгеморрагическая анемия легкой степени.
16.	Определение тактики лечения	· Режим, диета стол № 1 · Эррадикационная терапия
17.	Рекомендации по изменению образа жизни и диеты	Отказ от курения и алкоголя. Питание дробное, частое; ограничение острых, копчёных, жирных и маринованных продуктов, газированных напитков, крепкого чая и кофе.
	Назначение базисной терапии	Назначение базисной терапии трехкомпонентной эрадикационной терапии. Эрадикационная терапия (Маастрихт – IV) 10 дней Ингибитор протонной помпы Омепразол 20 мг х 2 раза/день (лансопрозол 30 мг х 2 раза/день, пантопрозол 20 мг х 2 раза/день за 30 мин до еды 4 недели) Амоксициллин 1000 мг х 2 раза/день 7-10 дней Кларитромицин 500 мг х 2 раза/день 7-10 дней Или
		Ингибитор протонной помпы Омепразол 20 мг х 2 раза/день (лансопрозол 30 мг х 2 раза/день, пантопрозол 40 мг х 2 раза/день) Коллоидный субцитрат висмута по 120 мг 4 раза/день Тетрациклина гидрохлорид по 500 мг 4 раза/день Метронидазол по 500 мг 3 раза/день 10 дней
		Омепразол 20 мг х 2 раза/день (лансопрозол 30 мг х 2 раза/день, пантопрозол 40 мг х 2 раза/день) Амоксициллин 1000 мг х 2 раза/день 7-10 дней Левофлоксацин 200мг х 2 раза/день 7-10 дней
	Симптоматическая терапия	Антациды: Алмагель 1 дес.ложке 4-5 раза в сутки через 1,5 часа после приема пищи. Гемостатическая терапия: Кваметел 40 мг 200мл в раст. NaCl, Дицинон или Викасол 2,0 мл в\м
20.	Эффективность коммуникации с пациентом	Коммуникация эффективна. Пациент относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.

Выполнила: ассистент кафедры Омарова Х.С.

Рецензент: Аймаханова Г.Т к.м.н., доцент кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №1

Сценарий обсужден и утвержден на заседании кафедры ВБ №1. Протокол №2, от 16.09.2015г.

Сценарий обсужден и утвержден на заседании КОП ВБ. Протокол №1, от 29.09.2015г

Дата добавления: 2015-12-08