Из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного

Амбулаторлық, стационарлық (астын сызыңыз) науқастын медициналық картасынан

КӨШІРМЕ/ВЫПИСКА №2-139.

из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного

Ф.И.О. Калиев Т.К. Дата рождения: 04.11.1961 г.р.

Место жительства: Жетысуйский р/н, ул. К. Шедрена д. 6, кв. 4.

Место работы, профессия: Медеуский акимат - КМС.

Дата поступления: 11.02.13 г. Дата выписки: 15.02.13 г.

Диагноз: Объемное образование головного мозга. Судорожный синдром в виде вторично-генерализованных судорожных приступов. Состояние после эпиприступа.

Поступил в сопровождении родственников по экстренным показаниям после серии генерализованных судорожных приступов с жалобами на выраженные головные боли в теменно-затылочной области, общую слабость, быструю утомляемость.

An morbid (со слов пациента): около 3-х лет назад впервые на фоне полного здоровья впервые развился генерализованный судорожный приступ. Обследовался (МРТ г/мозга), выявлено образование головного мозга, консультирован нейрохирургом Кожековым М.К., рекомендовано консервативное лечение, назначил противосудорожные препараты, которые пациент не принимал. Данное ухудшение состояния отмечает с 11.02.13 г., когда во время сна у больного развился судорожный приступ. Вызвали бригаду скорой помощи, госпитализирован в отделение платной терапии.

An.vitae: туберкулез легких, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает. Аллергических реакции на лекарственные препараты не отмечает. Вредных привычек не имеет.

St. рraesens: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Повышенного питания. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм рт ст, ЧСС 75 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без особенностей. Периферических отеков нет.

St. nevrosus: в сознании, заторможен, в речевой контакт вступает, простые инструкции выполняет. Общемозговая симптоматика гипертензионного характера. Менингиальные знаки отрицательные. ЧМН - глазные щели D=S, движение глазных яблок в полном объеме. Зрачки D=S, фотореакция живая. Горизонтальный нистагм при крайних отведениях. Инъекция склер. Слабость конвергенции. Легкая асимметрия н/губных складок, язык по средней линии, следы прикуса на языке. Тонус и сила мышц конечностей сохранены. Сухожильные рефлексы оживлены, D=S. Патологических стопных знаков нет. Координаторные пробы выполняет не уверено. В позе Ромберга шаткость.

Обследование: ЭЭГ (13.02.13 г.) – патологический вариант ЭЭГ, на фоне диффузной дезорганизованной биоэлектрической активности мозга с учетами замедления в лобно-височных отведениях с акцентом слева, то справа признаки активизации стволовых структур мозга.

ОАК (11.02.13 г.) – эр.4,62*10/л, Нв 138 г/л, Нт. 43,4%, тр. 207*10/л, лейк. 12,2*10/л.

ОАК (14.02.13 г.) – эр.4,48*10/л, Нв 134 г/л, Нт. 42,9%, тр. 207*10/л, лейк. 6,8*10/л, СОЭ 20 мм/ч.

ОАМ (12.02.13 г.) – с/ж, с/м, уд. вес 1020, белок 0,066 г/л, лейк. ед. в п/зр, эп. пл. 1-2 в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко (14.02.13 г.) – лейк. 750 в мл, цилиндры 250 в мл.

РВ (11.02.13 г.) – отр.

Б/х крови (11.02.13 г.) – креатинин 92 мкмоль/л, сахар 8,94 ммоль/л, общ. билирубин 10,6 мкмоль/л.

Гликемический профиль (13.02.13 г.) – 6,5-6,8-79,6,8-6,4 ммоль/л.

ЭКГ (11.02.13 г.) – ритм синусовый с ЧСС 68 уд в мин. ЭОС горизонтальная. Диффузные изменения в миокарде. ГЛЖ.

МРТ г/мозга (11.02.13 г.) – объемное образование головного мозга.

Лечение: L-лизина эсцинат, магния сульфат, вит. С, диакарб, карбамазепин.

Выписывается с улучшением общего состояния – общемозговая симптоматика уменьшилась по интенсивности, улучшилось качество сна, фон настроения, АД стабилизировалось 120-110/70 мм р ст, менингиальных знаков нет, судорожных приступов в отделении не наблюдалось.

Рекомендовано: 1. Наблюдение невропатолога по м/ж.

2. Глицин 1 т*3 р/д под язык – 2 недели.

3. Фенотропил 100 мг 1 т*1 р/д (утром) – 1 мес.

4. Карбамазепин 200 мг 1 т*2 р/д длительно.

5. Диакарб 250 мг 1 т. утром натощак 1 раз в неделю – 1 мес.

6. Аспаркам 1 т*3 р/д в день приема диакарба.

7. КТ г/мозга с контрастированием в динамике через 3-6 мес.

8. Стационарное лечение 2 раза в год.

Дата добавления: 2015-12-08