Клинические критерии дифференциальной диагностики состояний, характеризующихся по острой циркуляторной недостаточности

(по К. В. Бунину и С. Н. Соринсону, 1983)

Признаки	Критические состояния
ИТШ	дш	АШ	ОСН	онн
Гастроэнтерологический синдром Общая инфекционная интоксикация Обезвоживание Геморрагическая сыпь Крапивница Отек гортани, бронхоспазм Острая дыхательная недостаточность Набухание шейных вен Спадение периферических вен Артериальная гнпотензия с уменьшением пульсового давления Расширение границ сердца Признаки застоя в большом и малом круге кровообра щения	±	±		±	II ++ 1 в- 1 1 + 1 + 1

Обозначения. ИТШ — инфекционно-токсический шок; ДШ — дегидрата-циоинын шок; АШ — анафилактический шок; ОСН — острая сердечная не­достаточность; ОНН — острая надпочечниковая недостаточность.

ствуют появление уртикарной экзантемы, отек вен и лица. Анафилактический шок может протекать по асфиксическому варианту (преобладание признаков острой дыхательной недостаточности), гемодинамическому (боли в области сердца, резкая гипотензия, тахикардия, мраморность кожи, цианотичные пятна), абдоминальному (боли в животе различной локализации, симптомы раздражения брюшины) и центральному варианту (нарушение вегетативной и центральной иннервации, судороги, выключение сознания). В отличие от ИТШ синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови не выражен. В некоторых случаях АШ развивается бурно, молниеносно, когда через несколько минут после появления беспокойства, страха, головокруже­ния, головной боли, тошноты, рвоты, могут наступить потеря сознания, судо­роги и смерть больного.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) в связи с тахикардией и арте­риальной гипотензией иногда расценивается как ИТШ. Острая сердечная не­достаточность развивается на фоне хронической патологии сердца, в случаях осложнений инфекционного процесса миокардитом (дифтерия, брюшной тиф и др.). Для нее характерны акроцианоз, набухание шейных вен, расширение границ сердца, признаки застоя в малом и большом круге кровообращения. Пульс, несмотря на тахикардию, может сохранять удовлетворительное напол­нение, нередко аритмичен. Артериальное давление понижается не так резко и в более медленном темпе, чем при шоке. Ключевым признаком сердечной не­достаточности является повышение центрального венозного давления. Для дифференциальной диагностики с кардиогенным шоком в случаях острой коро­нарной недостаточности используются данные электрокардиографии в дина­мике, результаты исследования активности ферментов крови (АсАТ, лактатде-гидрогеназа).

Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса—Фри-дериксена) нередко диагностируется ошибочно вместо ИТШ, особенно в слу­чаях инфекций, протекающих с выраженным геморрагическим синдромом. Специфических клинических признаков, характеризующих это критическое со­стояние, нет. Для острого тромбоза сосудов надпочечников считаются харак-

278

терными резкие боли в животе без признаков раздражения брюшины. Они воз­никают до развития артериальной гипотензии и появления геморрагической сыпи, постепенно нарастают, не купируются анальгетиками. В остальном кли­ническая симптоматика мало отличается от шока..При надпочечниковой недо­статочности любой этиологии наблюдаются снижение уровня натрия и хлори­дов и повышение содержания калия в сыворотке крови. Единственным патогно-моничным критерием диагностики является резкое снижение кортизола в кро­ви. Однако этот тест теряет свое практическое значение у больных, получаю­щих гормональную терапию.

Разновидностью инфекционно-токсического шока, по-видимому, явля­ется сравнительно недавно описанный синдром токсического шока (СТШ). Он обусловлен поступлением в кровь стафилококковых экзотоксинов. СТШ регистрируется преимущественно у женщин во время месячных при использо­вании гигиенических тампонов, но может развиться при локализованной ста­филококковой инфекции (глубокие и поверхностные'поражения кожи, хирур­гическая раневая инфекция и др.). Кроме типичных для шока любой этиологии признаков гемодинамических расстройств и нарушений перфузии органов, при СТШ отмечаются внезапное повышение температуры тела, диффузная эрите-матозная или полиморфная сыпь, гиперемия слизистых оболочек, миалгии. Возможны рвота, боли в животе, диарея, боли в горле, конъюнктивит. Специ­фических лабораторных маркеров СТШ пока что не установлено. Диагностика основывается на клинико-патогенетическом анализе развития и течения этого критического состояния.

Дата добавления: 2015-12-08