Инфекционные болезни Неинфекционные

болезни

Розеолезная сыпь

Брюшной тиф Сифилис вторичный

Паратифы А и В Укусы насекомых

Сыпной тиф Болезнь Брилла Блошиный сыпной тиф Марсельская лихорадка Клещевой сыпной северо­азиатский тиф Внезапная экзантема Псевдотуберкулез Лептоспироз

Мел к о точ«чна я сыпь

Скарлатина Медикаментозная сыпь

Стафилококковая инфек­
ция Токсидермия
Псевдотуберкулез

При ряде этих болезней розеолезная сыпь бывает часто (сыпной тиф и дру­гие риккетсиозы, брюшной тиф), при других — редко (псевдотуберкулез, леп­тоспироз). При псевдотуберкулезе чаще возникает мелкоточечная сыпь, но иногда появляются и розеолы.

Брюшной тиф и паратифы А и В клинически почти не различаются, по­этому до бактериологического подтверждения диагноза обычно говорят о тифо-паратифозных заболеваниях. Розеолезная сыпь при этих болезнях по­является часто (у 70...80 % больных). Розеолезная экзантема при брюшном тифе (паратифах) характеризуется поздним появлением (7...10-й день болез­ни) и монрморфностью. Она состоит только из розеол, несколько возвышаю­щихся над уровнем кожи, края розеол четкие, элементов сыпи немного, чаще они локализуются на коже верхних отделов живота и иижних отделов грудной клетки. При очередной волне лихорадки возможно появление новых элементов сыпи. Срок существования отдельных элементов 2...4 дня, исчезают они бес­следно. Из других проявлений характерна лихорадка постоянного типа; к пе­риоду появления экзантемы, как правило, отмечается увеличение печени и селезенки.

Сыпной тиф и повторный сыпной тиф (болезнь Брилла) также трудно раз­личимы по клиническим проявлениям. Болезнь Брилла развивается у лиц, ра­нее перенесших сыпной тиф, протекает несколько легче, чем первичный сыпной тиф. Экзантема при сыпном тифе появляется почти у всех больных (у 85...95 %) на 4...5-й день болезни, т. е. раньше, чем при брюшном тифе. Элементов сыпи значительно больше, чем при брюшном тифе. Розеолы плоские, не возвыша­ются над уровнем кожи, с размытыми нечеткими краями. Элементов сыпи боль­ше на боковых поверхностях туловища, груди, сгибательных поверхностях конечностей. Помимо розеол, отмечаются петехии (первичные и вторичные). Розеолы сохраняются недолго (3...4 дня), петехии — до недели. Из других про­явлений сыпного тифа к моменту появления экзантемы отмечаются сильная головная боль, бессонница, возбуждение больного, общая гиперестезия. Ха­рактерным для сыпного тифа является симптом Киари—Авцына. Он заключа­ется в том, что на переходной складке нижнего века появляются расплывчатые фиолетово-пурпурного цвета пятна диаметром около 2 мм. У некоторых боль­ных отмечается энантема Розенберга в виде мелких точечных кровоизлияний в слизистую оболочку мягкого неба в области основания язычка. В крови уме-

3 Т. М. Зубик и др. S5

ренный лейкоцитоз (при тифо-паратифозных заболеваниях — лейкопения). Диагноз сыпного тифа подтверждается серологически с помощью РСК с анти­геном из риккетсий Провачека.

Блошиный (крысиный) сыпной тиф по клинической симптоматике сходен с эпидемическим (вшивым) сыпным тифом. Имеются лишь некоторые отличия, в том числе в характере экзантемы. Сыпь появляется позднее, чем при эпидеми­ческом сыпном тифе (на 6...7-й день), локализуется не только на туловище, но и на лице, шее, ладонях, подошвах, где при эпидемическом сыпном тифе эле­ментов сыпи никогда не бывает. Помимо розеол, часто появляются пятна, папулы, но петехии образуются редко. Сыпь может сохраняться до 12-го дня болезни. Болезнь протекает легче, чем эпидемический сыпной тиф.

Марсельская лихорадка относится к клещевым риккетсиозам. Распростра­нена в Средиземноморских странах, единичные случаи возможны на побережье Черного и Каспийского морей. Переносчиком является собачий клещ. Для ди­агностики имеет значение факт пребывания в эндемичной местности. При обследовании у большинства больных (50...70 %) выявляется первичный аффект в месте укуса клеща. Чаще всего это темно-коричневая корка (струп) диаметром 2...3 мм, расположенная на воспалительном инфильтрате (припух­лость и гиперемия кожи на участке диаметром 2...5 см). При удалении корки выявляется небольшая язва. Сыпь появляется рано — на 3...4-Й день болезни и отмечается практически у всех больных. Вначале сыпь появляется на конеч­ностях, захватывая ладони и подошвы. Характерно образование розеолезно-папулезных и пятнисто-папулезных элементов. Экзантема сохраняется 5...7 дней. На месте элементов сыпи остается довольно выраженная пигментация. Течение болезни благоприятное. Эпидемиологические предпосылки, наличие первичного аффекта и особенности экзантемы делают возможной клиническую дифференциальную диагностику.

Риккетсиоз клещевой (сыпной тиф) североазиатский. Природноочаговый риккетсиоз, встречающийся в некоторых эндемичных для него районах Сибири и Дальнего Востока. В связи с этим для дифференциальной диагностики необ­ходимо выяснить, был ли больной в эндемичном районе и подвергался ли уку­сам клещей. При объективном обследовании у 70...95 % больных на месте укуса клеща обнаруживается первичный аффект в виде воспалительного ин­фильтрата диаметром 1...2 см, в центре которого расположена темно-коричне­вая корочка. Часто отмечается регионарный лимфаденит. Первичный аффект в большинстве случаев располагается на шее и волосистой части головы, но может локализоваться и на других участках тела. Экзантема появляется на 3...4-Й день. Сыпь обильная, покрывает туловище, конечности, может наблю­даться на голове, шее, иногда на ладонях и подошвах. Преобладают розео-лезно-папулезные элементы, но могут быть и мелкие пятна. Клиническая диф­ференциальная диагностика в период высыпания обычно не вызывает больших затруднений.

Внезапная экзантема наблюдается у детей дошкольного возраста. У под­ростков и взрослых бывает очень редко. Болезнь характеризуется высокой лихорадкой (39...40 °С) без выраженных органных поражений. На 3...4-Й день температура тела критически снижается и в это же время появляется экзан­тема, захватывающая туловище, конечности, шею, голову. Больше всего эле­ментов сыпи расположено на спине. На лице экзантема скудная. Элементы сыпи представляют собой розеолы 2...5 мм в диаметре, бледно-розового цвета. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. В отличие от кори нет пятен, а так­же папул, сыпь не такая яркая, как при кори, после исчезновения сыпи иет пиг­ментации. Элементы сыпи сохраняются 2...3 дня и исчезают без шелушения и пигментации. Повторного повышения температуры тела (2-й волиы лихорад­ки) не отмечается. Сыпь наблюдается у всех больных. Лабораторных методов

66

для подтверждения диагноза нет. Основными данными для дифференциальной диагностики являются следующие: возраст больных, отсутствие выраженного токсикоза при высокой лихорадке, появление сыпи в период снижения темпе­ратуры тела, характер экзантемы. При рассмотренных выше болезнях розе-олезная сыпь появляется часто (у 70... 100 % больных). При некоторых же инфекционных болезнях может появляться розеолезная сыпь.

Псевдотуберкулез характеризуется обычно появлением мелкоточечной (скарлатиноподобной) сыпи, в период рецидивов чаще образуется узловатая эритема. Однако у некоторых больных наблюдается розеолезная экзантема. Розеолезная сыпь может появиться на фоне типичной для псевдотуберкулеза мелкоточечной сыпи, что облегчает дифференциальную диагностику. Вместе с тем при тяжелых генерализованных формах болезни возможно образование только розеолезных элементов. Сыпь появляется на 3...4-Й день болезни, лока­лизуется равномерно по всему телу, более обильная, чем при тифо-паратифоз-ных заболеваниях. Сохраняется 3...5 дней. Из других данных, важных для дифференциальной диагностики, следует отметить эпидемиологические пред­посылки (весенне-зимняя сезонность, употребление сырых овощей, групповая заболеваемость), наличие мезаденита, терминального илеита, увеличение пе­чени и селезенки, возможность рецидивов.

Лептоспироз чаще протекает вообще без сыпи, если же она появляется, то обычно носит уртикарный или пятнистый характер. Розеолезная экзантема появляется редко. Характерно позднее появление сыпи (7...9-й день болезни), количество розеол невелико, но если розеолезная сыпь сочетается с другими элементами, то может быть довольно обильной. Элементы сыпи сохраняются 3...4 дня, на их месте иногда возникает шелушение, чаще пластинчатое. Для дифференциальной диагностики имеет значение наличие других проявлений болезни: острое начало, высокая лихорадка, позднее появление сыпи, возмож­ность геморрагических явлений и желтухи, выраженное поражение икронож­ных мышц, нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Из других болезней, при которых может быть розеолезная экзантема, сле­дует иметь в виду вторичный сифилис. Розеолезная экзантема при сифилисе появляется через 40...50 дней после первичной сифиломы. Сыпь появляется на фоне нормальной температуры тела, удовлетворительного общего самочувст­вия больного и как бы незаметно для него. Лишь у отдельных больных в период появления сыпи отмечаются общая разбитость, недомогание, головная боль, может быть умеренное повышение температуры тела. Именно эта небольшая часть больных сифилисом обычно и направляется ошибочно в инфекционный стационар с подозрением на какое-либо инфекционное заболевание (сыпной тиф, краснуху, корь и др.). Помимо розеол (диаметром 2...5 мм), могут быть и мелкие пятна (6... 10 мм). Розеолы могут появляться на любом участке тела, но чаще локализуются на боковых поверхностях туловища, груди и животе, реже — на конечностях и очень редко на лице, волосистой части головы, ладо­нях и подошвах. Элементы сыпи между собой не сливаются, чаще розеолы ро­зовато-красного цвета, не возвышаются над уровнем кожи. Розеолы сохраня­ются длительно (до 3 нед). Как атипичные варианты высыпания могут быть розеолы, возвышающиеся над уровнем кожи, и пятна, сливающиеся между со­бой. В этих случаях сыпь всегда очень обильная.

Своеобразные изменения кожи, напоминающие розеолы при брюшном тифе, возникают при укусе комарами. Если это произошло в стационаре, где находятся больные с лихорадкой и другими проявлениями инфекционного процесса, то подобные «розеолы» могут создавать некоторые трудности при дифференциальной диагностике. Отличиями их являются расположение иа открытых участках кожи (лицо, шея, кисти рук), зуд кожи и инфильтрация в местах укусов.

3* 67

Дата добавления: 2015-12-08