VI. Настоящее состояние больной

III. История развития данного заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 18.02.13. (10 дней), когда, поскользнувшись и не удержав равновесия, упала на улице. В момент травмы плечо находилось в состоянии отведения. Сознание не теряла. В результате удара развился отек левого плеча. При попытке воспользоваться рукой появлялась резкая боль. Было характерно вынужденное положение конечности: больная поддерживала здоровой рукой предплечье поврежденной руки. Прохожие вызвали бригаду Скорой медицинской помощи. Была оказана первая помощь: обезболивание 1% раствором новокаина и фиксация конечности с помощью повязки Дезо. Затем больная была доставлена в НУЗ ОКБ на ст. Оренбург. В больнице пострадавшая была осмотрена травматологом, предварительный диагноз: Перелом хирургической шейки плеча со смещением. В результате рентгенографии плечевого сустава было получено заключение: Перелом головки левой плечевой кости и большого бугра со смещением. После дополнительного осмотра было принято решение оперативного вмешательства. 21.02.2013. была проведена операция, в ходе которой выполнен остеосинтез пластиной LCP. Оперативное вмешательство завершилось фиксацией большого бугра винтом. Стояние отломков и металлоконструкции удовлетворительное. В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

IV. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Больная родилась 14.05.1934г. в г. Оренбург третьим ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Вдова. Условия труда и быта, материальные и жилищные условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: пневмония, сахарный диабет. Вредные привычки отрицает. Лекарственную непереносимость не отмечает. Гематологический анамнез: переливания крови не было. Остальную информацию о жизни больной вследствие расстройства сознания собрать не удалось.

V. Общие данные

Общее состояние больной средней степени тяжести. Положение в постели вынужденное: больная лежит на спине, плечевой сустав левой руки располагается на подушке в неподвижном состоянии.Температура тела 36,4 ^о С. Рост 146 см, вес 67 кг, гиперстенический тип телосложения. Кожный покров обычной окраски, сухой. Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные. Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются, кожа над ними без изменений.

VI. Настоящее состояние больной

Опорно-двигательная система

Субъективные данные:

Периодические диффузные боли в области левого плеча отмечаются при движении и пальпации. Подвижность в плечевом суставе ограничена. Функция левой верхней конечности нарушена.

Объективные данные:

При общем осмотре объем движений в суставе ограничен, ось конечности изменена. Пульсация магистральных сосудов конечностей в типичных местах сохранена. Состояние придатков кожи (ногтевых пластинок и волосяного покрова) без особенностей. Язвы и опухоли при осмотре не обнаружены. Измерение конечностей: длина окружности симметричных сегментов верхних и нижних конечностей одинаковая.

Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:

Сегмент	Относительная длина	Абсолютная длина
	Справа	Слева	Справа	Слева
Плечо			34 см	34см
Предплечье			28 см	28 см
Вся конечность	67 см	67 см	62 см	62 см

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей:

Сегмент	Относительная длина	Абсолютная длина
	Справа	Слева	Справа	Слева
Бедро			46 см	46 см
Голень			44 см	44 см
Вся конечность	94 см	94 см	90 см	90 см

Дыхательная система

Субъективные данные:

Больная жалоб не предъявляет.

Объективные данные:

Гиперстеническая грудная клетка. Симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Грудной тип дыхания. ЧДД 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой. Трения плевры нет.

При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный перкуторный звук над симметричными участками обоих легких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди – на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Положение нижних границ легких:

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	IV межреберье
Срединно-ключичная	VI	VI
Передняя подмышечная	VII	VII
Средняя подмышечная	VIII	VIII
Задняя подмышечная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация легких: над всей поверхностью легких – везикулярное дыхание. Крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония отрицательна.

Сердечно – сосудистая система

Субъективные данные:

Больная предъявляет жалобы на периодическое учащенное сердцебиение.

Объективные данные:

Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Частота пульсовых колебаний - 100 в минуту. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 110/75 мм ртутного столба.

Грудная клетка при пальпации безболезненна. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1- 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы относительной сердечной тупости:

место опреде­ления	граница
справа Справа	слева
2 межреберье	по правому краю грудины	по левому краю грудины слева
3 межреберье	по правому краю грудины	на 1,5 см кнаружи от края грудины
4 межреберье	на 1,5 см кнаружи от правого края грудины	на 2 см кнаружи от края грудины
5 межреберье		на 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Граница	локализация
Правая	По левому краю грудины
Левая	На 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
Верхняя	На уровне 4 ребра

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные. Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологические ритмы, сердечные шумы и шум трения перикарда не определяются.

Пищеварительная система

Субъективные данные:

Аппетит не снижен. Тошнота и рвота не отмечаются, отрыжка воздухом после приема пищи. Ощущения полноты в животе и желудочного дискомфорта нет. Стул нерегулярный, оформленный. Кровотечений из кишечника нет.

Объективные данные:

Слизистая полости рта розового цвета. Язык чистый, влажный. Кровоточивость десен отсутствует. Живот округлый, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Вздутия и выпячивания живота в отдельных областях не наблюдается. Кожа живота без изменений. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, брюшная стенка мягкая и податливая. При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластичного цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1.5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется, поперечно-ободочная кишка пальпируется слабо. Желудок не пальпируется. При перкуссии в симметричных отделах живота звук одинаковый, тимпанический, перкуторной болезненности нет. Аускультация: кишечная перистальтика нормальная, патологических кишечных шумов нет. Шума плеска нет.

Размеры печени по Курлову:

по правой средне-ключичной линии	10 см
по срединной линии	9 см
по левой реберной дуге	7 см

Пальпация: край печени находится по краю реберной дуги. Печень мягкой консистенции, края ровные. Поверхность гладкая. Болезненность краев печени отсутствует. Селезенка не пальпируется, перкуторно ее размеры составляют: поперечник 5 см, длинник 7 см. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются.

Мочевыделительная система

Субъективные данные:

Болей нет. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, свободное, с чувством полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания.

Моча светло – желтого цвета, количество умеренное.

Объективные данные:

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Признаки нарушения функции желез внутренней секреции отсутствуют. Наблюдается ожирение:

Индекс массы тела: 67: (1,46)²= 31,5 кг/м²

Нервная система

Память очень плохая, больная помнит очень мало информации о своей прошлой жизни и настоящем заболевании. Наблюдается бессонница. Беспокоят периодические головные боли. Состояние спокойное.

Объективное исследование:

Состояние средней степени тяжести, внимание нарушено. В пространстве и во времени больная ориентируется плохо. Критика окружающего мира, мимика сохранены. Эйфории нет. На вопросы отвечает невнятно, речевые команды воспринимает с трудом. В разговоре больной не отмечается последовательное изложение событий. Дыхательные движения активные. Мышечный тонус в состоянии нормотонии. Сила мышц в конечностях D=S. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранены.

Дата добавления: 2015-12-08