Читайте также:
|
Нарастающая тенденция интеграции психотерапии в общую медицину и превращения ее в общемедицинскую специальность заостряет вопрос об эффективности психотерапии — предпосылках, критериях и методах ее оценки.
Требование разработки критериев и методов О. э. п. становится все более актуальным в связи с опережающим развитием методов, организационных форм психотерапии, увеличением числа специалистов-психотерапевтов в системе здравоохранения. Организаторы психотерапевтической службы, отмечает Шкода (Skoda С., 1979), все чаще встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохранения для охраны психического здоровья. Небезынтересно отметить, что эта проблема становится весьма значимой и за рубежом. Так, Хайн и др. (Hine F. et al., 1982) в статье, посвященной проблемам эффективности психотерапии, ссылается на решение финансовой комиссии Конгресса США изменить порядок финансирования психотерапевтического обслуживания населения путем поощрения только тех направлений психотерапии, которые базируются на научных оценках ее эффективности.
Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы, приведем основные предпосылки для ее решения по данным различных авторов (Карвасарский Б. Д., 1985; Stokvis В., 1959; Kratochvil S., 1976; Leder S. et al., 1982).
1. Чтобы оценить эффективность психотерапии, требуется прежде всего четко определить метод, с помощью которого она осуществляется. В практической же работе чаще говорится о психотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных их комбинациях — рациональной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенной тренировки и т. д., поскольку утверждение в практике работы психотерапевта «комплексного» подхода способствует все более широкому применению сочетаний различных методов.
2. При квалифицированном использовании того или иного метода должна быть соблюдена определенная техника. Очевидно, что это одновременно требование к качеству подготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитывается. И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии «в руках» психотерапевтов с различной степенью квалификации, естественно, дадут различные результаты.
3. Число пациентов, леченных с помощью данного метода, должно быть статистически значимым. В то же время при использовании некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдельных пациентах, которые подвергались многомесячному или даже многолетнему воздействию психотерапии.
4. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же имеются в виду группы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, больных амбулаторных и госпитализированных, с острым и затяжным течением и т. д.
5. Группа пациентов, создаваемая для О. э. п., должна формироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число больных заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью.
6. О. э. п. не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне оценивать эффективность лечения.
7. Весьма целесообразно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку. Использование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку типа поведения пациента во время психотерапии и т. д.
8. Должна учитываться личностная структура психотерапевта, степень выраженности у него качеств, используемых для прогнозирования успешности психотерапии (по данным литературы).
9. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностически благоприятные или неблагоприятные для проведения психотерапии.
10. Имеет значение установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, предшествующими встречами с психотерапевтами и теми или иными методами психотерапии.
11. В целях объективности необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективности применения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.
12. Число повторно исследованных больных в катамнезе должно быть репрезентативным по отношению ко всему контингенту лечившихся; таких больных должно быть не менее 90% от общего их числа.
13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, желательно независимого оценщика (так называемые объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели).
14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).
15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных с помощью психотерапии, могли с течением времени происходить и вне лечения.
16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода.
Оценка эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействия
Одной из важных методологических проблем клинической психологии яаляется проблема оценки эффективности психокоррекционного и психотерапевтического воздействий. Для этих целей БД.Карвасарским была предложена клиническая шкала, в которую предлагалось включить 4 критерия:
1) степени симптоматического улучшения;
2) степени осознания психологических механизмов болезни;
3) степени изменения нарушенных отношений личности;
4) степени улучшения социального функционирования.
Критерий степени симптоматического улучшения.
а) симптоматика проявляется очень часто или характеризуется выраженной интенсивностью.
б) симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью.
в) симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интенсивностью.
г) симптоматика отсутствует.
Критерий степени осознания психологических механизмов болезни.
а) отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении заболевания.
б) осознание взаимосвязи между симптомами болезни и неспецифическим нервно-психическим напряжением.
в) осознание взаимосвязи между симптомами болезни и конфликтной ситуацией, возникшей в связи с особенностями личности больного.
г) достижение понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания их генеза.
Ш. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности.
а) отсутствие изменений.
б) изменение отношения к. болезни и лечению.
в) изменение отношения больного лишь в сфере (сферах), относящихся к актуальной конфликтной ситуации, без глубокого изменения нарушенных отношений личности.
г) изменение отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой.
Критерий степени улучшения социального функционирования.
а) низкая степень удовлетворенности своим социальным функционированием.
б) умеренная степень удовлетворенности своим социальным функционированием.
в) значительная степень удовлетворенности своим социальным функционированием.
г) выраженная степень удовлетворенности своим социальным функционированием.
Наряду с клинической шкалой, для оценки эффективности пси-хокоррекционных и психотерапевтических воздействий в клинической психологии используются показатели динамики психического состояния пациентов по данным различных психологических тестов. Чаше других в для этих целей используются MMPI, метод цветовых выборов Люшера.
63. Стандартизированный самоотчет, наблюдение, диалоговые техники.
СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ САМООТЧЕТЫ
Типы стандартизованных самоотчетов: тесты-опросники, открытые опросники, шкальные техники, идеографические техники.
Подчиняются одному методическому принципу: информацию о личности экспериментатор получает со слов самой личности как результат ее самонаблюдения.
Краткие характеристики этих методов:
1. Тесты-опросники предлагают набор пунктов, относительно которых испытуемый выносит суждения. Одна и та же психологическая переменная, представлена группой пунктов (не менее 6-7). Пункты могут апеллировать к опыту субъекта либо прямо ("Боитесь ли Вы темноты?"), либо косвенно ("Все люди честны"). Опросники строятся как одномерные, измеряющие одно свойство, так и многомерные, измеряющие несколько свойств.
Выделяют следующие подходы исследования личности:
– на основе выделения черт (факторов) (например, опросник Кеттелла);
– типологический подход (на основе выделения типов, например, MMPI);
2. Открытые опросники не предусматривают стандартного ответа испытуемого; стандартная обработка достигается путем соотнесения произвольных ответов со стандартными категориями.
3. Шкальные техники предполагают оценку тех или иных объектов (словесных утверждений, конкретных лиц и др.) по выраженности в них качества, заданного шкалой, например, исследование самооценки С.Я.Рубинштейн.
Действия испытуемого заключаются в том, что он оценивает себя по шкалам здоровые, счастливые, умные и т.п.
Испытуемый ставит на шкале черту, которая символизирует степень выраженности у него того или иного свойства.
4. Идеографические техники отличаются от вышеперечисленных методов тем, что параметры, которые оцениваются (конструкторы, оси, измерения) не задаются извне, а выделяются на основе индивидуальных ответов субъекта.
Факторы, от которых зависит достоверность самоотчета.
Причины недостоверности самоотчетов:
1) у респондента может не быть четкого представления о том, о чем его спрашивают;
2) респондент пытается представить себя в наивыгодном свете, отвечает, ориентируясь на общепринятые нормы. Во избежаниие влияния такого фактора в опросники вводятся шкалы лжи;
3) респондент не способен оценить те черты, о которых его спрашивают;
4) позиционный стиль ответов, то есть через некоторое время испытуемый начинает отвечать в одном ключе, поймав какую-то нить (например, "да, да, да..."). Чтобы этого не происходило, вводят прямые и обратные вопросы;
5) респондент отвечает случайным образом. Чтобы избежать случайных ответов, вводят дублирующие друг друга вопросы (очень близкие синонимы).
Наблюдение – научный метод исследования, не ограниченный простой регистрацией фактов, а научно объясняющий причины того или иного психологического явления; это целенаправленный сбор психологических фактов поведения и деятельности личности с целью последующего их анализа.
Требования к проведению наблюдения:
• сохранение естественности психических проявлений;
• должен быть целенаправленным;
• фиксация результатов.
Процессы общей процедуры наблюдения (программа наблюдения):
• определение задачи и цели (для чего? с какой целью?);
• определение объект, предмет и ситуации (что наблюдать?);
• выбор способа наблюдения, наименее влияющего на исследуемый объект и наиболее обеспечивающего сбор необходимой информации (как наблюдать?);
установка временных рамок наблюдения и составление его графика (как долго наблюдение должно вестись?);
• выборка способа регистрации наблюдаемого и разработка бланков регистрации наблюдаемого по необходимости (как вести записи?);
• определение способа обработки и интерпретации полученной информации (каков результат?).
Различают следующие, дополняющие друг друга, виды наблюдения:
• кратковременное (срез) и продолжительное / лонгитюдное (продолжающееся на протяжении длительного времени, например, наблюдение за психическим развитием ребенка с момента его рождения);
• непосредственное и опосредованное (предполагающее применение вспомогательных средств, например, видеоаппаратуры);
• выборочное (направленное на отслеживание отдельных параметров наблюдаемого) и сплошное (фиксирующее любые проявления и изменения объекта наблюдения в определенных ситуациях).
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 76 | Нарушение авторских прав