Диагноз основной: Ишемический инсульт в ВББ от 25.04.13. Гипертоническая болезнь 3 ст. Артериальная гипертензия 3 ст. Риск ССО 4. Атеросклероз сосудов головного мозга, сердца, аорты. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 2006 г.).
Осложнения: ХСН 2а ст.
Пациент поступил в экстренном порядке для прохождения обследования и лечения в ОВЛ.
Жалобы при поступлении на общую слабость, шаткость при ходьбе, нарушение зрения, повышение АД.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Слизистые розовые. Отеков нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 160/70 мм.рт.ст. Пульс 72 ударов в мин. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: сознание ясное. Речевых нарушений нет. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакция (+). Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Аккомодация с конвергенцией ослаблены с двух сторон. Лицо без видимой асимметрии. Язык девиирует влево. Видимых парезов нет. Мышечный тонус D=S, физиологический. Глубокие рефлексы S>D с рук, D>S с ног. Патологических стопных знаков нет. Чувствительных нарушений нет. Координаторные пробы выполняет с интенционным тремором с двух сторон. В позе Ромберга пошатывается. Менингеальных знаков нет.
Кл.ан.крови: лейк – 7,01*109/л, эритр - 4,46*1012/л, гемоглоб – 144 г/л, тромб – 309*109/л, нейтр. – 63.9%, лимф. - 22.1%, моноц. - 11.6%, эозин. - 1.29 %, базоф. - 1.06 %.
Б/х анализ крови: АЛТ - 9 Ед/л, АСТ - 16 Ед/л, глюкоза - 5,72 ммоль/л, общий билирубин - 19.8 мкмоль/л, креатинин - 69 мкмоль/л, КФК – 38 Ед/л, холестерин - 3.54 ммоль/л.
Коагулограмма: Протромбин - 92%, МНО - 1,05, фибриноген - 5.70 г/л, АЧТВ – 30,2 сек.
Ан. мочи: Прозрачная, цвет – св/желт, уд. вес – 1,009, глюкоза – 0, белок – 0, микроскопия: эритр – 3/мкл, лейкоц – 3/мкл.
ЭКГ (27.04.13) – Ритм синусовый с ЧСС 64 в мин, с урежением га вдохе до 28 в мин. (максимальная пауза на вдохе 2,16 сек.). Отклонение ЭОС влево. Изменения в предсердиях. Блокада переднее-верхушечного разветвления левой ножки Пучка Гиса. Признаки ГЛЖ с систолической перегрузкой миокарда ЛЖ. Очаговые изменения в переднее-перегородочной области, верхушке и нижней стенки ЛЖ.
Rg легких: В видимых легочных полях без свежих и очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен по смешанному типу за счет сосудистого компонента и диффузного пневмофиброза. Междолевая плевра уплонена. Корни структурны, уплотнены. Диафрагма неровная за счет плевродиафрагмальных спаек. Жидкость в плевральных полостях не определяется. Тень сердца расширена за счет левых камер. Аорта уплотнена, развернута, с участками пристеночного склероза.
КТ головы: Ишемический инсульт в бассейне правой ЗМА. Умеренно выражена смешанная заместительная гидроцефалия. Перивентрикулярный лейкоареоз.
УЗИ органов брюшной полости и почек: результаты на руках.
УЗДГ БЦА: результаты на руках.
ЭХО КГ: очаговые изменения верхушки, передней стенки и переднее-перегородочной области ЛЖ. Дилатация ЛП. Незначительные склеро-дегенеративные изменения АоКл. АН 1 ст. МН 1 ст.
Консультация офтальмолога: гипертоническая ангиопатия сетчатки OU. Нарушение зрения центрального генеза.
Консультация логопеда: речевых нарушений нет.
Консультация мед. психолога: легкие когнитивные нарушения (возрастные изменения) сниженный эмоциональный фон, фиксация на своих ощущениях. Рекомендации даны.
Лечение: курс медикаментозной терапии (натрия хлорид, калия хлорид, магния сульфат, пирацетам, церетон, витамины В1, энап, аспирин, омепрозол, глицин, метопролол). ЛФК: занятия в группе, дыхательная гимнастика, динамическая проприокоррекция, процедуры двигательного праксиса. ФТЛ: БКК, ФКТ на воротниковую зону, массаж воротниковой зоны.
Результат лечения: нормализация АД, стабилизация общего состояния.
Рекомендации:
1. Наблюдение невролога поликлиники.
2. Контроль АД, клин.ан.крови через 1 месяц.
3. Конкор 2,5 мг: по 1 тб 1 раз в день (утром).
4. Пектрол 40 мг: по 1 тб 2 раза в день (утро, вечер).
5. ТромбоАСС 100 мг: по1 тб 1 раз в день (обед).
6. Нолипрел 2,5 мг: по 1 тб 1 раз в день (вечер).
7. Тиоктацид 600: по 1 тб 1 раз в день утром ежедневно 2 месяца.
8. Детралекс 500 мг: по 1 тб 2 раза в день (обед, вечер) 1,5 месяца.
9. Занятия ЛФК в домашних условиях ежедневно, массаж курсами.
Леч. врач: Ишмуратова В.С. Зав. отд.: Марутенков Г.Л.
14 мая 2013г.
Дата добавления: 2015-11-26; просмотров: 84 | Нарушение авторских прав