Коагулограмма
МНО 0,95 г/л
13.02.13.Общий анализ крови: Эритроциты - 3,9-10 /л Нв-128 г/л
Лейкоциты-4,0- 10 /л Тромбоциты -283 Нейтрофилы: П - 2%, С - 54% Лимфоциты - 36%
Моноциты – 3%
СОЭ – 29 мм/ч
19.02.13Общий анализ крови:
Нв-115 г/л Лейкоциты-4,7 10 /л Нейтрофилы: П - 2%, С - 74% Лимфоциты - 11%
Моноциты – 10%
СОЭ – 24 мм/ч
13.02.13.Анализ крови на RW: отрицательный
13.02.13.ЭХОКГ заключение: пролабирование МК легкой степени.Минимальная митральная регургитация.Правое предсердие увеличено.Правый желудочек значительно увеличен.Умеренно выраженная трикуспидальная регургитация.Умеренная легочная гипертензия.Атеросклероз аорты.Склеротичкские изменения АК. Небольшое количество жидкости в полости перикарда(за ЛП 3 мм, ПЖ 2 мм). Тахикардия.Парадоксальное движение МКП.
13.02.13.Дуплекс вен нижних конечностей:
Заключение: Признаки неокклюзионного тромбоза подколенной вены спава.
13.02.13 Восходящая илио-каваграфия: ангиографических признаков сосудистой патологии в системе НПВ не выявлено.
13.02.13. Томография Область исследования: органы грудной клетки и сосуды легких:Признаки массивной двухсторонней ТЭЛА.
Липидограмма
Триглицериды 2,41 ммоль/л
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОСТИКА:
Окончательный клинический диагноз и его обоснование
Учитывая жалобы больного на одышку при незначительной нагрузке,отек правой голени.Принимая во внимание историю настоящего заболевания:В середине января отмечает возникшую одышку,боли в грудной клетке. Обратилась к терапевту по месту жительства.Была назначена терапия,какие именно лекарства не помнит. Отмечает незначительное улучшение. С 01.02.13 отмечает усиление одышки.Одышка в течение всего времени нарастала, ничем не купировалась.Была направлена в кардиоцентр,проведена ЭХОКГ,заподозрена ТЭЛА,13.02.13 переведена в ОСХ КГБУЗ ККБ в экстренном порядке.Исходя из данных осмотра Увеличение обьема правой голени + 0,5 см по сравнению с противоположной стороны, одышку при незначительной нагрузке,можно поставить предварительный клинический диагноз: Рецидив ТЭЛА.Острый не окклюзионный тромбоз подколенной вены справа.
На основании дополнительных методов исследования, Дуплекс вен нижних конечностей, томографии,илио-каваграфии, можно поставить окончательный диагнгоз: Рецидив ТЭЛА.Острый не окклюзионный тромбоз подколенной вены справа.
Лечение
Консервативная терапия
амлодипин 1,25 х 1 р
аспирин 0,125 х 1 р
омез 20 мг х 2 р
варфарин 7,5 мг вечер
Оперативное вмешательство установка кава-фильтра в НПВ
Постельный режим,диета
Прогноз: благоприятен. При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз у большинства (более 90%) больных с ТЭЛА благоприятен. Летальность определяется в значительной мере фоновыми заболеваниями сердца и легких, чем собственно ТЭЛА. При терапии гепарином 36% дефектов на перфузионной сцинтиграмме легких исчезает в течение 5 дней. К концу 2-й недели отмечается исчезновение 52% дефектов, к концу 3-й – 73% и к концу первого года – 76%. Артериальная гипоксемия и изменения на рентгенограмме исчезают по мере разрешения ТЭЛА. У больных с массивной эмболией, ПЖ-недостаточностью и артериальной гипотензией госпитальная летальность остается высокой (32%). Хроническая ЛГ развивается менее чем у 1% больных
Рекомендации
Лекарственная терапия(антикоагулянт до достижения МНО 2-3,антиагрегант)
Диета
Бандаж н.к.
Наблюдение у сосудистого хирурга
Контроль МНО
Этапный эпикриз.
Больная поступил в стационар 13. 02. 2013 с жалобами: на одышку при незначительной физической нагрузке,отек правой голени,падение АД 90/60 мм рт ст
Считает себя больной с середины января когда впервые возникла одышка,боль за грудиной,обратилась к терапевту,была назначена терапия,наблюдалось улучшение.01.02.13 снова возникла одышка направлена в кардиодиспансер,сделано ЭХОКГ перенаправлена по скорой помощи (экстренно) в ОСХ КГБУЗ ККБ. Был выставлен диагноз - Рецидив ТЭЛА.Острый не окклюзионный тромбоз подколенной вены справа. Проводилась консервативная терапия,поставлен имплант кава-фильтр 13.02.13.
Дневник:
20. 02. 2013 состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватена. Температура тела 36, 6 С. Жалобы на одышку при нагрузке, наличие эластических бинтов на н.к.
АД 110/ 70 PS 76 в мин ЧД 16. Язык влажный, живот не вздут,безболезненный.
Правая нога отечнее левой на 0,5 см
Стул и диурез в норме.
21. 02. 2013 состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватена. Температура тела 36, 6 С. Жалобы на одышку при нагрузке, наличие эластических бинтов на н.к.
АД 115/ 70 PS 66 в мин ЧД 17. Язык влажный, живот не вздут,безболезненный.
Правая нога отечнее левой на 0,5 см
Стул и диурез в норме.
22. 02. 2013состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватена. Температура тела 36, 6. Жалобы на одышку при нагрузке, наличие эластических бинтов на н.к.
АД 120/ 70 PS 78 в мин ЧД 15. Язык влажный, живот не вздут,безболезненный.
Правая нога отечнее левой на 0,5 см
Стул и диурез в норме.
25. 02. 2013 состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватена. Температура тела 36, 6. Жалобы на одышку при нагрузке, наличие эластических бинтов на н.к.
АД 105/ 65 PS 74 в мин ЧД 16. Язык влажный, живот не вздут,безболезненный.
Правая нога отечнее левой на 0,3 см
Стул и диурез в норме.
26. 02. 2013 состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватена. Температура тела 36, 6. Жалобы на одышку при нагрузке, наличие эластических бинтов на н.к.
АД 110/ 70 PS 70 в мин ЧД 17. Язык влажный, живот не вздут,безболезненный.
Правая нога отечнее левой на 0,3 см
Стул и диурез в норме.
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальной хирургии
Заведующий кафедрой
Владимир Григорьевич Лубянский
Профессор,
доктор медицинских наук
Преподаватель:
Алиев Александр Руштиевич
к.м.н. доцент
Куратор:Бахарев О.О. 602 гр.
История болезни
Л.В.Н. 64 года.
Диагноз: Рецидив ТЭЛА.Острый не окклюзионный тромбоз подколенной вены справа.
Барнаул, 2013
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 173 | Нарушение авторских прав