Топография сердца

Голотопия: правая гр. (верх.полоя вена и правое предсердие) идет дугообразно от верх.края 3го ребер хряща до нижнего края 5го реб хряща на расстоянии 2 – 2.5 см кнаружи от правой стернальной линии. Нижняя гр.( ПЖ и частично ЛЖ) – от нижнего края 5го ребер хряща косо влево и вниз над основанием мечев отростка к 5му левому м\реб промежутку.

Левая гр. (легочная арт ушко ЛП и ЛЖ) – от нижнего края 1го ребра у места прикреп – я его к грудине до верхнего края 2го ребра на 2см левее края грудины, на уровне 3го ребра 2 – 2.5см кнаружи от края грудины, ниже на 1 – 1. 5 см кнутри от среднеключич линии до 5го м\ реб – я

Синтопия: передняя гр(часть ПП с ушком, конеч отд верх полой вены, ПЖ и ЛА, продольная борозда сердца, ЛЖ с верхушкой, ЛУ) частисно прилежит к грудине и реберным хрящам отделяясь от них перикардом. С боков отделена от гр клетки реберно – медиаст. Sin и передними краями легких. задняя повер – ть (ПП, часть ЛП и ЛЖ) отделена перикардом от органов заднего средостения. Нижняя поверх ть (ЛЖ, часть ПЖ и ПП) отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка.

3) Операции на сосудах. Оперативный доступ к сосудам осуществляют послойным разрезом, руководствуясь проекционными линиями арт. Стволов.Разрез производят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии по краю прилегающей к сосудистому влагалищу мышцы.Последовательно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию. Чем глубже расположен кров сосуд, тем больше делают разрез кожи.Вскрыв влагалище сосуда, изолируют артерию от окружающей клетчатки и сопутствующих вен.Подводят две лигатуры, расположенные на расстоянии 1-2 см др от др.Сначала перевязывают центральный конец артерии, затем периферический.

Перевязав центраJIЬНЫЙ отрезок аргерии, накладывают лигатуру на перифериический отрезок сосуда, пересекаюг сосуд между лигатурами и постепеюю drпyскааюr жтуг. Чтобы проверить прочность лигатуры, осушаюг марлевым тампоном рану, выжидают 2-3 минуты и, убедившись в отсутствии кровareчения, лишь после этоого нити лигатур отрезаюr. Пересечение артерии после перевязки производят с цеелью перерыва симпатических нервов, прохоДЯIЦИX в стенке сосуда. эта манипуляяция создает лучшие УС.iIOвия для развития коллатераJlеЙ.

Сосудистый шов применяется при поперечных и боковых ранениях круппHых сосудов, при операциях по поводу аневризм, при напожении анастомозов между сосудами (например, искусственный портокавальный анамостоз, плаастинка сосудов). После обработки операционного поля на конечность выше места поврежждения сосуда накладываюr стерилизованный жгут, который затягиваroт перед тем, как сделать разрез, наложению жгута и выше и ниже ранения с целью полного обескровливания или же в ходе операции в случае возникшего кровотеечения. Иногда прибегают к тканей в ране, чтобы облегчить нахождение поврежжденной артерии. Не накладывают жгут при операциях по поводу артериалъноовенозных аневризм и свищей, так как на обескровленных сосудах трудно отыыскать аневризматический мешок.

Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому щву, являюrrея: соеДJ1нение краев поврежденнщо сосуда с мнималЫIЫМ сужением щ>освее. та его, - геР~1етичность. швов и устранение причин для образования тромбов по линии шва.

ПЛАСТИКА СОСУДОВ

с целью замещения дефектов артериальных стволов в случаях, когда не представляется возможным про извести непосредственное соединение концов поврежденного сосуда, предложен ряд способов восстанов.пения кровообращеения при помощи трансплантатов и протезов. Различают два основных вида пластинки сосудов: гомопластику, когда заамещение дефекта про изводят пересадкой отрезка консервированного артерииального ствола, взятого предварительно от трупа недавно умершего (неинфеккционного) человека, и аллопластику - замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из пластмасс (тефлон, дакрон и др .). Гомопластика сосудов. В качестве тpaHCl1iiaнTaTa пользуются консервироованными артериями, взятыми от трупа.

Техника вщивания гомотрансплантата обычная, т. е. циркулярным руччным или механическим швом. Как показали исследования де Беки, А. Н. Филатова и др., гомотранссплантат постепенно рассасывается и замещается рубцовой тканью реципиеннта; сохраняются лишь эластические волокна стенки артерии, которые станоовятся своеобразным каркасом для прорастания тканей из концов сосуда реципиента. Протезирование сосудов синтетическими материалами. Более успешным оказалось замещение дефектов артерий мягкими протезами из синтетических материалов (нейлон, орлон, дакрон, тефлон и др.). Особенно показан этот вид протезирования для образования обходного анастомоза (шунта) при поражеении магистральных сосудов на большом протяжении (эндартериит, атеросклеероз). Длина протеза в некоторых случаях достигла 45-50 см (де Беки, Н. И. Краковский).

Существует два вида межсосудистых анастомозов: внутрисистемные и межсистемные.

В н у т р и с и с т е м н ы е а н а с т о м азы (короткие пути) обеспечиваают связь в пределах ветвей одного крупного сосуда. Так, например, имеются анастомозы, между а. circumflexa humeri posterior и а. profunda brachii; между а. profunda brachii и а. recurrens radialis; между а. collateralis ulnaris superior и а. recurrens ulnaris. На нижней конечности аналогичные сосудистые связи можжно отметить между а. profunda femoris и а. genus superior lateralis, а также а. тееcurrens tiЪialis posterior, между а. genus descendens и а. genus superior medialis и др. М ежси ст ем н ы е ан а с т ом о з ы (дл:инные пути) связывают ветви различных крупных артерий, являющихся основными источниками кровооснабжения конечностей. Например, анастомозы между ветвями а. subclavia и а. axillaris через а. suprascapularis, анастомозы между ветвями а. Пiаса intema и а. femoralis через а. glutea inferior и а. circumflexa femoris lateralis и др. Существуют более отдаленные межсистемные анастомозы, играющие важжную роль в компенсации недостающего кровоснабжения. Так, при высоких пееревязках подключичной артерии проксимально от truncus thyreocervicalis окольное кровообращение развивается через а. thoracica interna и ее анастомоозы с межреберными артериями и связи последних с а. thoracica latera1is, являюющейся ветвью подкрыльцовой артерии. Следует подчеркнуть, что в современной хирургии лишь в исключителььных случаях прибегают к лигатуре крупных артериальных стволов, а в основвном стремятся к наложению сосудистого шва либо производят протезирование дефекта сосуда синтетической трубкой И,IИ гомотрансплантатом.

Б-30 1)Анатом стр сердца. Сер. Большей своей частью лежит в левой половине гр. полости, меньшей в правой. Продольная ось сердца направлена косо: сверху вниз, справа на лево и сзади наперед. 3 поверхности: передняя выпуклая и только частью своей прилегает к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них перикардом. Задняя поверхность примыкает к органам заднего средостения, отделяясь от нижнего перикардом. (эту поверхность составляет: ЛП и часть ПП и ЛЖ) нижняя поверхность отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка(эту поверхность образует главным образом ЛЖ. Поверхность истинного прилегания сердца передней грудной стенке, значительно уступает по своим размерам тому контуру, который получается при проецирование передней поверхности сердца на переднюю грудную стенку. Скелетотопия отверстий: - правая венозная – правая срединная линия, на линии соединения нижние края 6 реберных хрящей. Левое венозное – левая срединная линия на линии соединения грудные концы 3 межреберных промежутков; правая артериальная – 2 межреберье слева вблизи грудины; левое артериальное - несколько левее срединной линии на уровне середины 3 реберного хряща. 2) пупочные грыжи: из кожных разрезов применяют продольный разрез по средней линии выше пупка с обходом его слева и продолжающейся на 3-4 см ниже. Кожу и ПК клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота. Грыжевые ворота образованны плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыж мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыж мешок выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину кетгутом. Пластика по Мейо-Дьяконову:проводится, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Подшивают сначала верхний лоскут апоневроза, затем нижний. Пластика по Сапежко когда пупочное кольцо рассечено продольно. Грыжи белой линии живота: Обработка грыж мешка и ворот см выше. Края, освобожденных грыж ворот рассекают в обе стороны в поперечном или в продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику, по Сапежко-Дьяконову создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П – образных швов с последующем подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенки влагалища прямой мышцы живота(понятного мало но списано слово в слово со шпор) 3)Операции на печени и желчных путях. Желчевывод протоки. Пузырный проток(длина 3,9 см) впадает и печеночный, и они образуют общий желчный проток (5-8см) который делится на 4 части: супрадуоденальную(от места слияния с пузырным до ДПК), ретродуоденальную(позади ДПК), панкреатическую(в толще поджелудочной железы они образуют печеночно- поджелудочную ампулу) Атрезия желчных путей- аномалия развития, характериз полным отсутствием просвета внепеченочных и внутрипеченочных желчных ходов. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (эпст) не рекомендуется для лечения не осложненной ЖКБ или острого холецистита. Если ЖКБ осложняется холедохолетиазом(появляется желтухой, холангит или панкреатит.) ЭПСТ может стать единственным методом лечения. Показания: холедохолитиаз 9ЭПСт может сочетаться ими не сочетаться с инструментальным удалением или дроблением конкрементов.) первичный при не удаленном желчном пузыре, резидуальный (после холецистэктомии). рецидивный. в следствии хронической непроходимости папиллы.Классификация рубцовых структур внепеченочных желчных протоков. По этиологии: ятрогенные (после хир вмешательства) воспалительного генеза (ЖКБ хрон панкреатит, язвенная болезнь и т.д.) По локализации: низкие (супрадуоденальная часть холедоха.) средние (область гепатикохоледоха) высокие (долевые печеночные протоки- зона ворот печени.) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (эрхпг). Показания: механическая желтуха выявление причин постхолецистэктомического синдрома, подозрение на рак поджелудочной железы(панкреатография) при недостаточной информативности других методов исследования Противопоказания: абсолютные- о

Билет №31

Кр.снаб-е.сердца. 3 круга кр.обр-я.

Аа. возн.из восход.аорты:1)прав. венечная а.-от прав. синуса аорты,ложится м\д конусом и ушком пп;по венечн.борозде м\д прав. предсерд.и желудочком,дает r. interventricularis posterior-идет по одноимен.борозде к верхушке сердца.2)левая коронарная а.сразу делится на r. interventricularis anterior,ид.по передн. продольной борозде м\у лев. и пр.жел-ми,и r. circumflexus,огибающ.сердце слева по венечной борзде.Ветви лев.и пр.вен.артерий анастомозируют,обр.2 артер.кольца:поперечное в венечн.борозде и продольное по пер. и зад.межжелуд.бороздам.Вены собир.кр.в венеч.синус,расп.в венечн.борозде на задней пов.сер. и открыв.в пп ниже и кпереди от отверстия ниж.полой вены 2.операции на костях. Остеотомия-пересечение кости-типичная ортопедическая операция,примен.для исправ.деформациидлин.трубч.костей и неправ.положен.кон-ти при анкилозах и контрактурах. Пок.конт.и анк.т\б сустава в попрочном положении бедра,неправ.сросш.переломы,сгибат. контр. и анк.колен. суст.,рахитич.искревления бедра,деформ.костей голени,плеча и др.Цель:лучшее сопоставление отломков п\е пересеч.кости и удлинение конечности.Постепен.растяжение (1мм в сутки)фр-ов кости п\е косой или z-образной о\томиис пом. к омпрессионно-дистракционных аппаратов(Илизарова,Гудушаури и др.) Остеосинтез- соедин.костн.отломков(при несраст.переломах и ложных сустав)Способы. Соед. кетгутом и шелком -при отрывных перел.,при перел.малых труб. костей,н\коленника,локтевого отр. Соед.проволокой (косые несросш-ся и свежие переломы,фиксация костн.трансп-в) Соед.метал.пластинами Пластинкой Лена,о-з компрессионно-деторсионной пл-кой Каплана-Антонова(пл-ка благодаря боковым ушкам удер.отломки от ротационных движений) Интрамедуллярный о\синтез металл. шурупами: закр.и откр.При закр. способе стержень проводят под рентгенолог. контролем со стороны проксимального или дист. метафиза повр.кости без обнажения обл. перелома.При открытом способе стержень вводят ч\з рану в область перелома или со стороны метафиза.Сущ. ретроградный способ метал.и\медул. о\синтеза. Костная пластика. Цель:замещ.дефекта кости,фиксация кост. отломков и усиление пр-в регенерации костн. ткани.По виду материала:аутопласт.(У самого больного),гомо-(кость от трупа) и гетеропластика(костн. штифты от крупн. рог.скота). 3. Брюшные грыжи –выхождение покр. брюшиной вн. органов ч\з ест. или иск.отверстия бр. стенки,тазового дна,диафр.под нар. покровы тела или в др. полость. Гр.ворота -ест. или патол. отверстие в мыш.-апоневр. слое бр. стенки или фасциальном футляре(ч\з него вых. гр. выпяч.) Гр. мешок- часть париет.бр-ны,выпяч. ч\з гр.ворота(им. устье,шейку,тело) ГР.сод-ое -вн. органы,нах. в гр.мешке.Гр. м.б. вправимые,невпр-е и ущемл-е. По анат. расп-ю: пахов., бедр., пупоч., поясн., седалищ., запират., промежн. Хир. леч.: рассек. тк. над. грыж. выпяч-м, грыж. ворота, выдел. грыж. мешок и вскрыв. его. Вправл. содерж. мешка в бр. пол., пршив. и перев. шейку гр. мешка. Мешок отсек. и укреп. бр. ст. в обл. гр. ворот путем пл-ки мест. тк-ми. Мест. или общ. наркоз. Грыжи м.б. врожд. и приоб. Разн-ти ущемл-ий: пристен., ретрогр., интерстиц-е (непр-ть киш-ка, гангрена, некроз кишки, перит-т).

Б-32.1.Перикард. Отделы: передний- прилежит к грудине и реберным хрящам часть его не прикрыта плеврой (прикрепление 6 -7 левых реберн хрящей к грудине, левая половина мечевидного отростка); нижний – сращен с сухожильным центром диафрагмы; задний – прилегает к заднему средостению (пищевод, иногда грудная аорта); боковые – прилежат к средостенной плевре. Синтопия: передняя поверхность – частично прилежит к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них передними краями легких, задняя поверхность – левый, правый главный бронхи, пищевод, аорта, блуждающий нерв; нижняя поверхность – левая доля печени, желудок. Синусы:-sinus anterior inferior pericardii – на уровне перехода переднего отдела перикарда в нижни;-sinus transversus pericardi ограничен спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади правой легочной артерии и задней стенкой перикарда, снизу желобоватым углублением между левым желудочком и левым и правым предсердиями;-sinus obliguus pericardii ограничен спереди задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда, слева – конечными отделами левых легочных вен, справа – нижней полой веной и конечными отделами правых легочных вен. Кровоснабжение: артерии отходят от восходящей аорты:-a. Coronaria dextra идет по венечной борозде между правыми предсердием и желудочком;-a. сoronaria sinistra сразу делится на r interventricularis anterior, идущую по передней продольной борозде между левым и правым желудочком, и r circum – flexus, огибающую сердце слева по венечной борозде. Вены собирают кровь в венечный синус, расположенный в венечной борозде на задней поверхности сердца. Иннервация: nn. Vagi, phrenici, trunci sympatici, дают ветви для образования аортально – сердечных сплетений:- поверхностное располагается на передней пов-ти дуги аорты и ее ветвей;- глубокое на передней пов-ти трахеи в ее конечном отделе. Пункция полости перикарда. Показания: проводиться с диагностической и лечебной целью, преимущественно при острых выпотных перикардитов. Техника: определяют точку, соответствующую месту прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева, анестезин 1%р-р новокаина тонким троакаром делают прокол на глубину 1 см перпендикулярном направлении к грудине. Затем иглу наклоняют книзу и продвигают кверху на глубину 2 см, проникает в отдел околосердечной сумки извлекают экссудат извлекают иглу, заклеивают прокол пластырем.

2.Верхний этаж брюшной полости. 1)правое поддиафрагмальное пространство (правая печеночная сумка) ограничено: -сверху и спереди диафрагмой; -снизу верхнезадней поверхностью правой доли печени; -сзади ligg.coronarium et triangulare dextrum; -слева ligg.falciformis hepatic продолжается вниз в правый боковой канал нижнего этажа. 2)Левое поддиафрагмальное пространство (поджелудочная сумка): -спереди и сверху диафрагмой, левой доли печени, передней брюшной стенкой; -сзади малым сальником и желудком, lig.phrenicolienale; -справа ligg.falciforme et teres hepatic; -слева снизу - ligg phrenicocolicum. 3) сальниковая сумка: -передняя стенка – ligg hepatoduadenale, hepatogastricum, gastrophrenicum, задняя стенка желудка, ligg gastrocollicum; - задняя стенка – париетальный листок брюшины, покрывающий pancreas, aorta, v cava inferior, flexus nervorum; -верхняя стенка – хвостатая доля печени, диафрагмы; -нижняя – mesocolon; -левая – селезенка, ligg.gastrolienale et phrenicolienale; -справа имеются отверстие (for.epiploicum), ограниченное ligg hepatoduadenale, hepatorenale duadenorenale, открывается в правый боковой канал. Малый сальник: сост из 3 связок, переходящих одна на др: левой – lig phrenicogastricum, средней – lig hepatogastricum, правой – lig hepatoduadenale. 1)В толще lig hepatogastricum находятся a gastrica dextra et sinistra, v coronaria ventriculi и лимф узлы. 2)Между листками lig hepatoduadenale расположена: слева – a.hepatica, справа – ductus choledochus, между ними и сзади – v.porte.

так же печеночный пузырные протоки, лимф сосуды и узлы, нервное сплетение. 3)В толще lig.gastrolienale находятся vasa gastrica brevia и vasa gastroepiploica sinistra.

Дата добавления: 2015-10-30