аминазин, наван, терален,амитриптиллин, трилафон, - невроз

А Н К Е Т А

У Ч А С Н И К А К В Е С Т У - Т Р Е Н І Н Г У S O U L E G O F O R C E (SEF)

1. Прізвище

Ім’я

По-батькові

2. Число, місяць, рік и місце народження

3. Місце проживання

(обл.,р-н,село, місто,

вулиця,будинок,квартира)

Особистий сайт, e-mail, skype, id вк, facebook

Контактний тел.

6. Хто має бути сповіщений у разі потреби, якщо трапиться надзвичайна ситуація?:

(прізвище, Ім’я, по-батькові особи)

(контактний номер телефону)

7. Чи маєте (мали) судимість?

(ні,так,строк покарання,стаття КК)

яким судом засуджені судимість знята?

8. Паспорт серія №

виданий

дата видачі

Підпис

КОНФЕДЕНЦІЙНА ІНФОРМАЦІЯ ПРО СТАН ЗДОРОВ’Я

Будь-ласка, надайте повні відповіді на всі питання

1. Чи були ви вагітні 8. Чи було вам коли-небудь діагностовано

Термін вагітності лікарем психологічний зрив?

Якщо ви надали позитивну відповідь на це питання, та 9. Чи маєте ви які-небудь фізичні

термін вагітності менше 6 місяців, ми просимо вас не обмеження, спроможні заважити вам,

приймати участь у Проекті. прийняти участь у Проекті?

2. Скільки часу у добу ви зазвичай спите? Якщо так, вкажіть які саме?

10. Чи були ви визнані частково

3. Чи проходили ви курс психотерапії чи медичного, недієздатним?

психологічного консультування?(підкресліть що саме) Якщо так, коли?

11. Вкажіть, чи є у вас в даний час

Якщо так, коли? (спостерігались раніше) наступні признаки:

4. Чи проходити ви курс психотерапії на даний час? - часті головні болі

- болі в області серця

5. Були ви коли-небудь госпіталізовані у зв’язку з - безпричинна тривога

психічними розладами? - непритомність/запаморочення

Якщо так, коли? - нервозність

6. Чи призначали вам коли-небудь раніше або - почуття страху

приймаєте ви зараз препарати, які впливають на - депресія

підсвідомість, котрі зазвичай використовуються для - підвищений артеріальній тиск

лікування психічних розладів, а саме: - судомні приступи

7. Призначались вам коли-небудь раніше або приймаєте - плаксивість

ви на даний час препарати, які впливають на свідомість, котрі - напади задухи

зазвичай використовуються для лікування психічних розладів, - інші порушення здоров’я

а саме: 12. Чи є у вас на даний час які-небудь з

мереллил, сонапакс, флуфеназин, лиоген, миренил, нижче перерахованих захворювань:

модитен, метаферазин,френолон, неулептил, - гіпертонічна хвороба

аминазин, наван, терален,амитриптиллин, трилафон, - невроз

радедорм, хлорилотексен, тиорил, либреум, - ішемічна хвороба серця

клоназепам, тизерцин, прозак, торазин, галоперидол, - маніакально-депресивний психоз

карбамазенин, суксилен, ламотриджин, неулептин, - бронхіальна астма

Так Ні - епілепсія

Якщо так, які саме? - онкологічні захворювання

- цукровий діабет

- захворювання щитовидної залози

Підпис Якщо так, які?

ЗАЯВА

Я уважно і ретельно прочитав (- а) інформацію, що міститься в цій анкеті, відповівши правдиво і повністю на всі питання, і беру на себе відповідальність за мою участь у тренінгу «SEF».

Перед початком співпраці з «SEF» попереджений і розумію, що Проекти від «SEF» найчастіше пов'язані з підвищеним ризиком отримання травм, каліцтв і навіть гибелі в результаті настання непередбачених обставин, не залежних від дотримання інструкторським і тренерським складом та учасниками заходів усіх необхідних мір обережності, правил та інструкцій з безпеки. Розумію і приймаю всю відповідальність за участь в організації безпеки здоров'я і життя учасників заходу. І несу за це відповідальність. Також у зв'язку з вище зазначеним я заявляю, що у разі отримання травм або каліцтв будь-якого ступеня тяжкості, отриманих мною в результаті особистої необережності, недбалості, неуважності або зайвої самовпевненості, а рівно в результаті непередбаченої випадковості або надмірного збігу обставин, не залежних від прийнятих тренерами і інструкторами «SEF» заходів безпеки.

ЗАБОВ'ЯЗУЮСЬ

Не пред'являти тренерам і інструкторам «SEF», учасникам заходів, а також підсобному персоналу претензій і не подавати в порядку цивільного судочинства позовів про відшкодування мені шкоди та виплату компенсації пов'язаної з лікуванням, відновленням здоров'я в наступний період, а також довічне утримання у разі втрати працездатності. Справжня заява є необхідною умовою для допуску в процес організації заходів «SEF» і підставою для відмови судом у задоволенні позову в разі його подачі.

За приховування та фальсифікацію анкетних данних, той хто її заповнював несе адміністративну відповідальність.

Дата заповнення “ ” 201 року Особистий підпис

---

Дата добавления: 2015-10-23