Приложение N 3

УФМС России по г. Севастополю

Заявление №____________

М.П.

Прошу признать меня носителем русского языка на основании части первой статьи 33¹ Федерального закона от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации»

Основания подачи заявления:________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(вид на жительство, место жительство родственников по прямой линии, проживание заявителя ранее)

Сведения о заявителе

1.Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)_______________________

____________________________________________________________________

2.Число, месяц, год и место рождения___________________________________

___________________________________________________________________

3.Гражданство заявителя ______________________________________________________

(если заявитель является лицом без гражданства, то указывается "Лицо без гражданства")

4. Краткие биографические сведения____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Сведения о документах, подтверждающих изучение русского языка и

(или) владение им:____________________________________________________

____________________________________________________________________

(при их наличии)

6. Сведения о постоянном проживании, в том числе в прошлом, лица, либо его родственников по прямой восходящей линии, на территории Российской Федерации (какими документами подтверждается данный факт)_________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Сведения о родственниках по прямой восходящей линии:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес

8. Вид документа, подтверждающего право пребывания либо проживания лица на территории Российской Федерации, дата и наименование органа, его выдавшего:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Адрес фактического проживания заявителя, контактный телефон:___________

_____________________________________________________________________

10. Вместе с заявлением предоставляю следующие документы:_______________ _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что предоставление подложных, поддельных документов или заведомо ложных сведений в заявлении, влечет ответственность, установленную законодательством.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для проведения собеседования по признанию носителем русского языка согласен.

"_____" _____________ 20___ г. ________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_______________________________________ ____________ ______________________

(секретарь комиссии, принявший заявление) (подпись) (фамилия, инициалы)

Заявление принято к рассмотрению "_____" ____________ 20____ г. на основании статьи 33¹ Федерального закона от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации»

_______________________________________ ____________ ______________________

(председатель комиссии принявший заявление) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

Фотография заявителя и подпись председателя комиссии, принявшей заявление к рассмотрению, скрепляются печатью территориального органа соответственно.

Дата добавления: 2015-10-23