Методы реабилитации

Рассказывая о выздоровлении по первым трем шагам, я опира­лась скорее на процесс, который идет в реабилитационном центре. Мне это, конечно, ближе, и там все более формализовано, а потому легче рассказать об этом. Но это совершенно не означает, что реаби­литационный центр — единственный путь. Многие наркоманы и алкоголики выздоравливают, посещая только собрания Аноним­ных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов. Есть реабилитаци­онные центры и общины с другими формами работы, там скорее просто учатся жить вместе. Тогда основная реабилитация проходит подспудно, человек усваивает иной способ думать, чувствовать и жить более постепенно и на практике.

Мне хочется высказать здесь свои понятия о том, что такое пра­вильно организованный процесс выздоровления. Может быть, это наша профессиональная «кухня», которая не так интересна зави­симым людям и их родственникам. Но мне кажется, нам все же важно обсудить основные положения процесса реабилитации в этой книге, потому что когда вы выбираете для себя реабилитационный центр или иные пути помощи, нужно сделать обоснованный выбор. В то же время эта глава может быть полезна тем, кто профессио­нально помогает выздоравливать алкоголикам и наркоманам: кон­сультантам и психологам.

В основной реабилитации, если она проходит в профессио­нальном формате, желателен формат дневного или полного стаци­онара для того, чтобы курс был достаточно интенсивным. Нужно, чтобы пациент практически непрерывно был в поддерживающей среде группы. Продолжительность основной реабилитации от 35 до 90 дней и более.

Иногда считают, что полный стационар дает лучший результат. Не могу с этим согласиться, у нас в «Зебре» были оба варианта, и более эффективным оказывается дневной стационар. Отчасти, правда, это связано с «естественным отбором» пациентов на пер­вичном приеме: особенно тяжелых мы направляем в полный стаци­онар, а они, вероятно, имели бы больше шансов сорваться в днев­ном стационаре в процессе. Но я думаю, что главная причина в другом. Полный стационар закрывает пациента на 35 дней от опаснос­ти употребления, и он чувствует себя замечательно защищенным, отложив свои проблемы выживания до выхода из стационара. В центре он, конечно, работает с возможными стрессовыми ситуаци­ями, опасностями, но это уровень школы. В формате дневного ста­ционара опасности есть каждый день, и потому в «боевых» услови­ях пациент гораздо точнее и быстрее учится безопасно жить в горо­де, чем его собрат в полном стационаре. А поддержки в дневном стационаре для этого достаточно, есть разработанная система «те­лефонной терапии» и другие пути помощи. Более активно в выздо­ровление включается семья, по крайней мере, пациент несет акту­альные семейные проблемы каждый день в центр, и это тоже более реалистично. Наконец, именно в формате дневного стационара только и возможно ежедневное посещение городских собраний Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов, которые по окончании базового курса будут основной поддерживающей си­лой, и к ней надо еще привыкнуть. Опыт показывает, что, как пра­вило, пациент, который хочет выздоравливать, имеет для этого достаточно возможностей в условиях дневного стационара.

В то же время крайнее физическое истощение пациента, не поз­воляющее ему ездить каждый день в центр (а за наркотиками — ездил?), возможность осложнений, неблагополучный дом (напр. брат продолжает «колоться»), реальные опасности преследования и некоторые другие обстоятельства могут вынудить поместить па­циента в режим полного стационара. Если он имеет детоксикационное отделение, перевод пациента из детокса в реабилитацию бу­дет более мягким.

Попытки поместить пациента под охрану, чтобы он не мог поки­нуть центр и употребить наркотик, физическая изоляция его от наркотика, о которой мечтает большинство родителей и с ужасом думают сами наркоманы и алкоголики, крайне редко оправданы. Как правило, они заканчиваются немедленным употреблением после выхода из центра, или намеренным нарушением режима для выписки и употребления. Каковы бы ни были условия в таком центре, он воспринимается как тюрьма, и вызывает страстное же­лание вырваться оттуда, поэтому усилия, денежные затраты здесь себя не оправдывают. Мне известны, впрочем, несколько случаев, когда такая изоляция оказывала без сомнения положительное влияние на пациентов, просто спасала им жизнь. Но это скорее исключения, чем правило. Очень трудно научиться жить без нар­котика в реальной жизни, если ты под охраной. Такой путь игно­рирует факт болезни и считается, что «в нормальных условиях са­мо все восстановится». Это просто неправда.

В нашем центре охраны нет. Он окружен жилыми домами, ребя­та выходят в перерывы в общий двор, курят, играют в мяч, просто живут. Каждый имеет право уйти прямо сейчас, и именно поэтому, если возникает сильное желание уйти, пациент приходит и снача­ла говорит об этом, а мы работаем с его тягой, проблемами и стра­хами. Если мы когда-нибудь и заведем охрану, она скорее будет ох­ранять нас от незваных посетителей, чем наоборот.

С каждым пациентом при поступлении в центр подписывается соглашение, в котором оговорены его и наши обязанности, что сра­зу ставит вопрос о сотрудничестве в центре и разрешает множество вопросов и недоумений. Одним из простых требований является право персонала в любой момент попросить пациента пройти ана­лиз на следы наркотиков или алкоголя, анализ проводится тут же, и результат готов уже через 3 минуты. Отказ от анализа означает признание факта употребления и означает выписку из центра. По­этому мы не следим за пациентами, а просто проверяем анализы так часто, как захочется — раз в несколько дней или даже недель, или хоть пять раз на дню. Обманывают нас редко, мы уже научи­лись справляться с этим.

Мы уже говорили, что в основе метода реабилитации лежит груп­повое и индивидуальное психологическое консультирование по программе «12 шагов» в рамке классической недирективной психотерапии. Формат основной реабилитации варьируется в зависимос­ти от школы и предпочтения работающих в ней психологов и кон­сультантов, но обязательно включает:

♦ Групповое консультирование, в котором пациенты ра­ботают по программе «12 шагов» с помощью специальных за­даний. Существует «протокол», т.е. обязательный список за­даний, которые, как правило, каждый пациент должен выпол­нить за время курса, и специальные задания, которые пишут­ся для конкретного пациента в помощь ему для решения его особенных или слишком острых проблем. Пациент, пользуясь этими методическими материалами, письменно заранее гото­вится к обсуждению указанной темы, и его задание становится посылом для работы круга по данной теме, началом события, которое состоится теперь уже не только в его жизни, но в жиз­ни круга как общности.

♦ Процессуальные («малые») группы, работающие с личностными проблемами пациентов. Подготовки к ним не требуется, работают с состояниями «здесь и сейчас» в связи с прош­лым опытом. Лучше не ограничивать группу формализованными правилами, которые естественно вырабатываются в процессе ее работы. Это самые интересные, самые глубокие группы, именно там чаще всего возникают осознавания, в корне меняю­щие жизнь и выздоровление человека.

♦ Информационно-тренинговый блок: лекции (не слишком много: усвоится только 10% информации, лучше вре­мя потратить на групповую работу); тренинги по отработке важ­ных навыков или различные иные техники: психодрама, артте­рапия, релаксации, и другие. Необходимо избегать любых тех­ник, влияющих на состояние сознания пациентов: визуализации и медитации, холотропное дыхание, реберфинг, гипноз всех ви­дов, и др. Болезненная психика пациента имеет тенденцию пере­носить изменение состояния сознания на известный ей опыт при­менения наркотиков и алкоголя, и нередко медитация или хо­лотропное дыхание становятся заменой наркотика при том, что терапевт имеет в виду совершенно иные цели. Именно поэтому они могут быть довольно эффективны для снятия тяги у пациен­та, но цена слишком высока. Кроме того, из-за этого переноса ре­зультат может быть совершенно иным: тяга может стать неуп­равляемой и очень сильной. Наконец, это противоречит концеп­ции недирективности и принципам программы «12 шагов».

♦ Духовные группы. В них акцент стоит на обсуждении и начале разрешения духовных вопросов, возникающих при выз­доровлении. Хотя духовными темами занимаются, без сомне­ния, и остальные виды активностей, в особенности «шаговые» группы, нужны специальные группы для обсуждения этих воп­росов. Нужно особенное внимание уделить квалификации кон­сультанта, работающего в этой области, у него должна быть про­фессиональная специальная подготовка (например, духовное образование), как никакая другая, эта работа должна быть точ­ной. Темами духовных групп могут быть молитва, прощение, смерть, любовь... Важно, чтобы духовные группы не станови­лись религиозными, чтобы не было практики духовного наси­лия во время реабилитации. Например, если в центре есть груп­па, где работают с Евангелием, обязательно параллельно долж­на идти другая группа, например, группа по изучению «шагов», так чтобы у каждого пациента каждый раз был выбор, в какую группу он сегодня пойдет: работа с Евангелием (а также с любым другим религиозным текстом) должна быть строго факультативной.

♦ Смешанные группы с близкими пациентов. Жела­тельно, чтобы это были не «семейные сессии», включающие толь­ко одну семью, но чтобы семьи, встречаясь вместе, могли в груп­пе работать по своим проблемам созависимости, переживания тя­желых чувств, выстраивания адекватных отношений и пр. К со­жалению, формат основной реабилитации таков, что работа имен­но с семьей пациента совсем не всегда осуществима: многие близ­кие считают, что их единственная проблема — употребление близкого, а раз сейчас все хорошо, так и незачем «тратить время». Дача, работа или просто усталость оказываются более важны... Сделать ничего нельзя, заставить выздоравливать невозможно, и у родственников, как мы уже знаем, отрицания работают посиль­нее, чем у пациентов. Но все, что в наших силах, мы сделать должны: инициаторами создания терапевтического альянса здесь должен выступать консультант, если нет запроса от семьи. Если же альянс существует, то 12 групповых занятий за три первых месяца — это все же неплохо для начала работы с семьей. Не за­будьте про детей, нередко требуется специальная работа и с ними тоже, хотя бы неявная, в общем кругу. Дети требуют особой дели­катности и внимания, может быть, здесь нужны будут семейные сессии в рамке консультирования семьи, или детей с одним из ро­дителей. Для работы с детьми также требуется специальное обу­чение.

♦ Индивидуальное консультирование. Служит форми­рованию плана реабилитации в альянсе пациент-монитор, рабо­те по индивидуальным особенностям выздоровления данного пациента (в т.ч. и строго конфиденциальным), и текущему мо­ниторингу процесса. Обычно бывает раз или два в неделю, так что эта форма является скорее вспомогательной по отношению к групповой терапии.

♦ Посещение городских собраний Анонимных Ал­коголиков или Анонимных Наркоманов. Очень важная позиция по причинам, описанным в главе, посвященной целям основной реабилитации, поэтому желательно ежедневное посещение этих собраний. Кроме того, в сообществах существу­ет рекомендация: посетить 90 собраний АА\НА за 90 дней. Луч­ше еще в центре начать соблюдать рекомендации сообществ. Важно, чтобы администрация центра не вмешивалась в работу собраний, посылая туда своих консультантов для «слежения» за пациентами, регламентируя, на какие группы можно ходить, на какие — нет и пр. Тем более нельзя обсуждать в центре содержаность рамки: режим дня, режим трезвости, определяемой с по­мощью специальных анализов, наличие соглашения-контракта и соблюдение сторонами его условий, соблюдение графика выпол­нения заданий, посещение собраний АА и АН и пр.

Важным элементом профессиональной компетенции является ведение документации. По ней нетрудно видеть уровень квалифи­кации персонала. Документация создает системность и преем­ственность работы команды в центре, но, кроме того, помогает консультанту систематизировать свои наблюдения и строить вмес­те с пациентом план реабилитации. Когда пишешь, особенно пони­маешь то, что происходило в кругу или на консультации. Как не хочется порой, мы ведь устаем, да и пациенты ждут нас погово­рить... Документация не только отражает качество работы, но и яв­но способствует ей, поэтому надо «учиться писать». Очень важным требованием является отсутствие в документации компроме­тирующих пациента материалов. В нашей стране мы никогда не знаем, что нас ждет, поэтому на бумаге не должно остаться ни­чего из того, что по секрету, доверяя нам (нашей профессиональ­ной компетенции, в том числе и в этом отношении!), сказал паци­ент. Конечно, это относится и к фамилиям, телефонам и иной иден­тифицирующей пациента информации — наши программы ано­нимные именно в этом смысле слова. Об этом мы обычно говорим и пациентам, показывая и рассказывая о документации, чтобы они чувствовали себя защищенными. Но карты пациентам мы все же обычно не показываем: это наша «кухня», она им ни к чему.

Статистика — один из видов документации. Грамотно работаю­щий центр отслеживает эффективность своей работы в течение 3 лет после поступления в центр пациента. Мы это делаем в соответ­ствии с приведенной на рис. 17 блок-схемой. Она достаточно ясна, так что можно, наверное, ее не описывать, просто пройдитесь по «стрелочкам», и поймете, что может случиться с пациентом реаби­литационного центра в жизни.

Началом статистической обработки считается момент выхода из курса основной реабилитации, поскольку именно он закладывает ба­зис, который потом будет работать более или менее эффективно: бо­лее или менее, это как раз нам и предстоит определить. Каждый ромб — это вызов нашему пациенту и всем нам. Как мы откликнемся на этот вызов? Статистика, понятно, отличается год от года, но в целом, по опыту нашего центра можно вывести некие средние цифры.

Выздоровление без срывов в течение 3 и более лет — удел нем­ногих, только примерно 15% счастливчиков идут этим прямым путем (группа А). У оставшихся 85% все же бывают срывы, кото­рые приводят к разным результатам. Около 35% после одного или нескольких эпизодов срыва возвращаются за помощью, переста­ют срываться и стабильно выздоравливают, за этих «битых» мно­го «небитых» дают... (группа Б). Третья группа продолжает ходить по цепочкам срыв — выздоровление все три года (группа В), их около 15%. Еще примерно 32% либо пошли выздоравливать в об­щины, церковь и «иные пути помощи», либо «пропали без вести» — надеемся, что живы (группа Г). Последняя, печальная очень группа Д — те, кто умерли в срыве, и не успели дождаться выздо­ровления, их примерно 3%.

В этой статистике есть очень хорошее: всем, кроме группы Д, на­ши совместные усилия продлили жизнь, и половина наших паци­ентов — выздоравливают (А+Б). Другие (В+Г), надеемся, успеют. Если помните, их всех, кроме 3% «чудес», ждала смерть. Ради это­го счастья все наши муки, усилия и долгий труд. Как трудятся на­ши ребята, знают только такие же выздоравливающие, как они са­ми, и потому Бог им так чудесно помогает.

Дата добавления: 2015-10-30