СОЭ - 15 мм/час

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Провоторова Виктора Ясоновича

Клинический диагноз: Буллезная кератопатия (последствие перенесенного герпетического кератоувеита) правого глаза. Гиперметропия средней степени левого глаза.

Куратор: студентка б группы

лечебно-профилактического факультета

Преподаватель: доц. Марченко Л.Н.

Минск 1999

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного: Провоторов Виктор Ясонович

Пол: мужской

Год рождения: 1941 (58 лет)

Домашний адрес: г. Орша, ул. Ленина, д.77, кв.174

Место работы: АО завод ПАК, токарь

Направлен: ТМО г. Орша

Дата поступления: 1.10. 99

Д-з направившего учреждения: Буллезная кератопатия правого глаза.

Клинический д-з: Буллезная кератопатия (последствие перенесенного герпетического кератоувеита) правого глаза. Гиперметропия средней степени левого глаза.

ЖАЛОБЫ

На слезотечение по утрам, снижение зрения на правый глаз.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Больным себя считает в течение 12 лет, когда после перенесенного гриппа появилось снижение зрения. Лечился в Москве в институте Гельмгольца. В 1996 году вновь ухудшилось зрение, появилась сетка и круги перед глазами. Лечился в стационаре в г. Витебске. Последнее обострение в августе 1999 года. Появилась боль в глазу, слезотечение, отек век. Был направлен в 3 ГКБ, где находился на стационарном лечении во 2 глазном отделении с 23.08.99 по 10.09.99. Проведен курс лечения: диавитол, солкосерил, эмоксипин, таурол, витамин А, лазерная стимуляция. Поступил для повторного курса лечения во 2 глазное отделение 3 ГКБ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Провоторов Виктор Ясонович родился в 1941 году в городе Орша. В 7 лет пошел в школу. После окончания школы работал шофером. В настоящее время работает токарем на заводе ПАК в г. Орша. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, бронхит, вывих плеча. Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез отрицает.

Вредные привычки: курит.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Не отягощен.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ

Не отягощен.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Гемотрансфузий не было.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Кожные покровы бледно-розового цвета, теплые, эластичность и тургор тканей хорошие. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Видимые слизистые без изменений. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.

Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос, свободное. Частота дыхания - 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При сравнительной перкуссии - легочной звук над обеими легкими. При топографической перкуссии - границы легких не изменены. При аускультации - везикулярное дыхание.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЧСС – 65 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/80 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При аускультации – тоны ясные, ритмичные.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Зубы санированы. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации - изменений не выявлено. Печень не увеличена, не выходит за край реберной дуги, пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову - границы не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненно. Половые органы развиты по мужскому типу.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. В позе Ромберга устойчив.

STATUS OCULORUM

Положение глаз в орбите нормальное. Орбита в норме: края ровные, гладкие, кожа над краем орбит подвижна, легко смещается. Рост ресниц правильный. Конъюнктива век, переходных складок розового цвета. Слезные железы не пальпируются. Умеренная смешанная инъекция правого глазного яблока. ОД - роговица мутная, буллезно-измененная, васкуляризированная. Влага передней камеры прозрачная. Радужка субатрофична, в хрусталике начальные уплотнения. Глазное дно: ДЗН PS серовато-розовый, контурирован, сосуды сетчатки склерозированы. Крайняя периферия не офтальмоскопируется.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Общий анализ крови от 01.10.99:

эритроциты - 4,9 х 10¹²/л

гемоглобин - 122 г/л

лейкоциты – 5,5 х 10⁹/л

эозинофилы - 4%

палочкоядерные - 30%

сегментоядерные - 65%

моноциты - 1%

СОЭ - 15 мм/час

Общий анализ мочи от 01.10.99:

цвет - соломенно-желтый

реакция - кислая

удельный вес - 1020

прозрачность - прозрачная

белок - нет

сахар - нет

лейкоциты - 1-2 в поле зрения

эритроциты – 1-2 в поле зрения

Анализ крови на RW от 01.10.99:

Отрицательная.

Биохимический анализ крови от 21.09.99:

Мочевина - 5,5 ммоль/л

Билирубин - 12,5 мкмоль/л

Холестерин - 5,38 ммоль/л

Креатинин - 92 мкмоль/л

Са - 2,52 мэкв/л

Сl - 102 мэкв/л

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного (на слезотечение по утрам, снижение зрения на правый глаз), анамнеза заболевания (больным себя считает в течение 12 лет, когда после перенесенного гриппа появилось снижение зрения, несколько раз находился на стационарном лечении, последнее обострение в августе 1999 года), данных объективного исследования (умеренная смешанная инъекция правого глазного яблока, ОД - роговица мутная, буллезно-измененная, васкуляризированная, влага передней камеры прозрачная, радужка субатрофична, в хрусталике начальные уплотнения. Глазное дно: ДЗН PS серовато-розовый, контурирован, сосуды сетчатки склерозированы, крайняя периферия не офтальмоскопируется), лабораторных данных (эритроциты - 4,9 х 10¹²/л, гемоглобин - 122 г/л, лейкоциты – 5,5 х 10⁹/л, эозинофилы – 4%, палочкоядерные - 30%, сегментоядерные - 65%, моноциты - 1%, СОЭ - 15 мм/час), можно поставить диагноз: Буллезная кератопатия (последствие перенесенного герпетического кератоувеита) правого глаза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Следует проводить с язвой роговицы, для которой характерно:

Возникает чаще после поверхностных повреждений роговицы. Больные предъявляют жалобы на светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в глазу. При осмотре перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. На роговице инфильтрат серого цвета с дефектом тканей различной глубины. Возможно наличие гипопиона, пробадение язвы. Рано присоединяются симптомы иридоциклита.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Инокуляция возбудителя герпетических кератитов (вируса герпеса) в организме человека происходит в раннем детстве. Возбудитель проникает через кожу, слизистые оболочки или конъюнктиву при прямом либо непрямом контакте, воздушно-капельным или гематогенным путем. В случаях достаточной активности вируса при первичном его внедрении в конъюнктивальный мешок возникают поражения конъюнктивы и роговицы, типичные для первичного герпеса глаза.

Чаще вирус герпеса при попадании в организм длительное время остается латентным. Одним из резервуаров латентного вируса признан эпителий конъюнктивы. Латентное пребывание вируса герпеса в тканях стимулирует продукцию вируснейтрализующих антител, которые можно выявить у 60-90% взрослых людей. Гуморальный и местный иммунитет при герпетической инфекции неустойчив. Активизации возбудителя способствуют любые стрессовые ситуации: лихорадочные заболевания, микротравмы роговицы, переохлаждение, перегревание и др. Провоцирующая роль стресса связана с выбросом в кровь стероидных гормонов, которые ослабляют защитные механизмы организма. Стероидные гормоны, в частности, подавляют продукцию интерферона. Рост герпетических заболеваний глаз, учащение тяжелых форм связаны с широким использованием стероидов во всех областях медицины. Активизация латентного вируса на фоне существующего гуморального и местного иммунитета приводит к развитию различных форм послепервичного герпеса.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Стол № 15

2. Инстилляции ОД: Tausoni 4% по 2 капли 3 раза в день

Dexamethazoni 0,1% по 2 капли 3 раза в день

3. Подбульбарно ОД: Diavitoli 1,0 ежедневно

Dexoni 0,1% - 0,5 2 раза в неделю

3. Фитотерапия № 8.

ДНЕВНИК

Дата	Содержание дневника	Назначения
18.10	Общее состояние удовлетворительное. Visus OD = 0,09. Объективно: роговица стала более прозрачной, уменьшился ее отек. Помутнение в хрусталике. Рефлекс с глазного дна розовый.	Продолжает лечение
19.10	Общее состояние удовлетворительное. Объективно: роговица стала более прозрачной, уменьшился ее отек. Помутнение в хрусталике. Рефлекс с глазного дна розовый.	Продолжает лечение

Дата добавления: 2015-07-08