Обезболивание при операциях на гортани

Рак гортани является наиболее частой причиной оперативных вме­шательств на гортани. Значительно реже производят операции на гортани по поводу доброкачественных новообразований, кист и па­раличей голосовых связок. Самостоятельным разделом хирургии гор­тани являются эндоларингеальные вмешательства, анестезиологиче­ское обеспечение которых изложено отдельно.

По поводу рака выполняют резекции гортани, ларингэктомии и реконструктивные операции. Эти вмешательства следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ.

Особенности премедикации при операциях по поводу рака горта­ни связаны с опасностью развития резких нарушений дыхания вплоть до апноэ у больных со стенозом гортани, иногда не проявля­ющимся клинически при вертикальном положении тела. Эти наруше­ния могут возникнуть под действием наркотических анальгетиков или препаратов с сильным снотворным действием.

Наркотические анальгетики, сильные снотворные средства и транк­вилизаторы снижают чувствительность дыхательного центра к гипок­сии и гиперкапнии, вызывают дыхательный ацидоз. В тоже время они обусловливают релаксацию мускулатуры, сонливость, что ведет к ликвидации компенсации стеноза. Горизонтальное положение боль­ного после премедикации также способствует декомпенсации стено­за. Это нечасто встречающееся, но очень грозное осложнение хорошо известно всем специалистам, имеющим значительный опыт в ЛОР-онкологии. Во всех случаях, когда можно ожидать развития явлений стеноза гортани, следует ограничить премедикацию _ назначением

Глава t

Общее обезболивание в оториноларингологии

м-холинолитиков и небольших доз дроперидола (в пределах 5 мг). После премедикации эти больные должны постоянно находиться под наблюдением врача.

Многие операции по поводу рака гортани неизбежно связаны с наложением трахеостомы. Если эта операция не была выполнена ра­нее в связи с развившимся стенозом гортани, то хирургическое вме­шательство следует начинать с трахеостомии. План проведения ане­стезии в этом случае обычно следующий: 1) премедикация, выпол­ненная с учетом обстоятельств, описанных выше; 2) обнажение трахеи под местной анестезией; 3) введение в наркоз с помощью фентанила в сочетании с сомбревином (в одном шприце); 4) введе­ние деполяризующих миорелаксантов в общепринятых дозах; 5) вскрытие трахеи и введение в ее просвет армированной интуба-ционной трубки. Разумеется, что подобный план с успехом может быть применен только при хорошей согласованности действий всей операционной бригады и четком понимании всеми ее членами хода анестезии и хирургического вмешательства. У больных с лабильной психикой при отсутствии явлений стеноза гортани трахеотомия мо­жет быть выполнена под масочным наркозом. Наилучшие результа­ты дает применение фторотана в сочетании с закисью азота и кис­лородом.

Мы считаем необоснованным и неоправданным применение оро-трахеальной интубации у больных раком гортани. Подобная тактика,, несомненно, рискованна по следующим причинам: 1) даже очень опытные оториноларинголог и анестезиолог могут ошибиться при оценке до операции возможности введения интубационной трубки достаточного диаметра; 2) проведение интубационной трубки может вызвать кровотечение и имплантацию опухоли. Если при этом учесть, что большинству больных, которых оперируют по поводу рака гор­тани, в конце операции при оротрахеальной интубации все равно производят трахеотомию, а затем формируют трахеостому, становит­ся очевидным отсутствие преимуществ подобной тактики.

Дата добавления: 2015-07-10