Дневник

14.04. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. ЧДД=18, ЧСС=80. АД=140/80. Предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, расстройство сна, сохраняется гемипарез, дизартрия.

15.04. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. ЧДД=18, ЧСС=76. АД=130/70. Жалобы те же, но отмечает положительную динамику на фоне проводимого лечения.

16.04. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. ЧДД=17, ЧСС=82. АД=130/70. Жалобы на слабую головную боль. Отмечает положительную динамику на фоне лекарственной терапии.

ЭПИКРИЗ

Ловчиков Н.В., 66 лет, находится на стационарном лечении в н/о 2 ГКБ с 13.04.2001. Поступил экстренно по ССП, в сопровождении дочери с жалобами: общая слабость, слабость в левой руке, онемение левой конечности в дистальном отделе, головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение речи, неустойчивость при ходьбе. Отмечает постепенное развитие заболевания в течение 2-х дней. Диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии, преимущественно в бассейне левой средней мозговой артерии, стадия декомпенсации, на фоне атеросклероза ГМ и гипертонического криза. Неврологический статус. Менингиальные знаки – ригидность затылочных мышц легкой степени, снижение остроты зрения, сужение полей зрения, сглаженность носогубной складки слева, дисфагия. Произведено обследование:

ОАК от 16.04. Эр=8,8´10 Ле=3,2´10 НВ=88 г/л ЦП=0,82

Э-1, П-3, С-67, Л-24, М-5.

ОАМ от 13.04. Цвет светло-желтый. Эпителиальные клетки 2-3 в поле зрения, лейкоцитов 1-3 в поле зрения, бактерии +. Реакция кислая, мутная, удельный вес=1013, белок и сахар отрицательно.

Б/х от 13.04. Мочевина=4,7, креатинин=0,13, холестерин=4,6, билирубин=9,1, АSТ=28, АлТ=15.

ЭКГ от 12.04. Синусовая тахикардия, ЧСС=92 уд/мин. Признаки нагрузки на левый желудочек. Хроническая коронарная недостаточность.

Осмотр н/офтальмолога от 13.04. Заключение: ОД хрусталик мутный, детали глазного дна не видны. OS бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены. Диагноз: Незрелая катаракта ОД. Гипертоническая ангеопатия.

Проводится лечение следующими препаратами: Энап, Мезапам, Курантил, Ноотропил, Аминазин, витамины В2 и В6. Рекомендовано дальнейшее лечение в стационаре до улучшения и стабилизации состояния больного.

Рекомендации: регулирование режима труда, снятие психо-эмоционального напряжения, режим питания, смена работы, занятия лечебной физкультурой, санаторно-курортное лечение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный критерий	Дисциркуляторная энцефалопатия	Ишемический инсульт	Субарахноидальное кровоизлияние
Начало заболевания	постепенное	острое	острое
Нарушение сознания	-	+	+
Менинг. симптомы	-	-	+
Отек мозга	-	+	+
Эпилептич. припадки	-	+	+
Причина	ССС патология	ССС патология	ЧМТ, ушиб ГМ
Нарушение Чувствительности	На стороне пораже-ния ↓болевой	На противополож-ной ↓болевой	-
Изменения глазн. дна	+	+	+
Очаговые симптомы	Наруш. подъяз., лицевого нервов, глазодвиг. р-ва.	-	Паралич III нерва

Дата добавления: 2015-09-04