XII. Выписной эпикриз

(ПРОГНОЗ И РЕКОМЕНДАЦИИ)

Больной Благодаренко Александр Васильевич 70 лет находился на лечении в 19 терапевтическом отделении ГКБ №4 с 18.11.2013 г. по 5.12.2013 г.

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.

Жалобы: на боли в эпигастральной области.

Анамнез: в 1999 г. произведена операция по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки.

Состояние при поступлении: Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычные, отеков нет. В легких дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 88 уд. в мин., АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации пилородуоденальной зоны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Состояние при выписке: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычные, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 уд. в мин., АД 135/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Проводимая терапия: омез, ампициллин, де-нол.

Результаты обследования:

Клинический анализ крови (18.11.2013 г.): Hb - 148 г/л, эритроциты- 4,38 х /л, лейкоциты - 5,66 х /л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 55%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 30%, моноциты - 10%, СОЭ – 30 мм/ч, тромбоциты - 240 х /л.

Биохимический анализ крови (18.11.2013г.): Общ. белок: 62,3 г / л; альбумины: 40,7 г / л; глобулины: 21,6 г / л; креатинин: 90 ммоль / л; холестерин общий: 6,09 ммоль / л; билирубин общий: 8,9 мкмоль / л; железо сывороточное: 11 ммоль / л; а / г: 1,88; АЛТ- 10 нмоль/(сл); АСТ - 16 нмоль/(сл); амилаза - 60 мкг/(сл); щелочная фосфатаза - 90 нмоль/(сл); глюкоза - 5,4 ммоль/л; тимоловая проба - 3,2.

Общий анализ мочи ( 18.11.2013 г.): цвет соломенно-жёлтый; слабо-мутная; удельный вес - 1,015; реакция - кислая; белок - отс.; глюкоза - отс.; эпителий - отс.; слизь - отс.; ураты - отс.; оксалаты - отс.; лейкоциты - 2-4 в п/зр.

Анализ кала (18.11.2013г.): Яйца гельминтов не обнаружены. Реакция на скрытую кровь отрицательная.

ЭКГ (19.11.2013 г.): ритм синусовый, правильный, нормальное положение ЭОС, ЧСС – 87 в мин.

ЭГДС (27.11.2013г.): Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

УЗИ органов брюшной полости (21.11.2013г.): Диффузные изменения в поджелудочной железе.

Рентгенограмма органов брюшной полости (18.11.2013г.): В брюшной полости свободного газа нет, уровней жидкости и кишечных арок не отмечается.

Лучевая нагрузка 1,95 мЗв

Рекомендации:

1. Диета с ограничением острой, жаренной пищи.

2. Ограничение физических нагрузок.

3. Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога по месту жительства. Контроль ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год.

Дата добавления: 2015-08-18