Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АрхитектураБиологияГеографияДругоеИностранные языки
ИнформатикаИсторияКультураЛитератураМатематика
МедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогика
ПолитикаПравоПрограммированиеПсихологияРелигия
СоциологияСпортСтроительствоФизикаФилософия
ФинансыХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника

Форма Н-1

В ОТДЕЛЬНЫХ ОТРАСЛЯХ И ОРГАНИЗАЦИЯХ | Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица | СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) | Обстоятельства несчастного случая | ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА | Обстоятельства несчастного случая | ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ | ПРОТОКОЛ | Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ________________ | И ПРИНЯТЫХ МЕРАХ |


Читайте также:
  1. A) Формальные и неформальные.
  2. Cталыпiнская аграрная рэформа i яе ўплыў на гаспадарку Беларусi
  3. I. Обработка информации, полученной при обследовании
  4. I. Предпосылки перехода к радикальным реформам
  5. I. Характеристика состояния сферы создания и использования информационных и телекоммуникационных технологий в Российской Федерации, прогноз ее развития и основные проблемы
  6. II. Информация о платных дополнительных образовательных услугах.
  7. II. Форма тестовых заданий

 

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя

(его представителя))

"__" ______________ 200_ г.

 

Печать

АКТ N ____

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

 

1. Дата и время несчастного случая _________________________________________

____________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

____________________________________________________________________________

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший _______________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Наименование структурного подразделения ____________________________________

____________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ______________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

 

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должности и место работы)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

пол (мужской, женский) _____________________________________________________

дата рождения ______________________________________________________________ профессиональный статус ____________________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

____________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ___________________________________________

(число полных лет и месяцев)

 



Дата добавления: 2015-08-20; просмотров: 46 | Нарушение авторских прав


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ| Обстоятельства несчастного случая

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.006 сек.)