Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АрхитектураБиологияГеографияДругоеИностранные языки
ИнформатикаИсторияКультураЛитератураМатематика
МедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогика
ПолитикаПравоПрограммированиеПсихологияРелигия
СоциологияСпортСтроительствоФизикаФилософия
ФинансыХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника

Лечение прогрессирующих форм рака

ГЛАВА 69. ЭНДОГЕННЫЕ ОПИАТНЫЕ ПЕПТИДЫ | ГЛАВА 73. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ АНОРЕКСИЯ И БУЛИМИЯ | ГЛАВА 78. ОСНОВЫ НЕОПЛАЗИИ | I. Врожденные неопластические образования | Т а б л и ц а 78-4. Злокачественные новообразования, вызываемые профессиональными факторами | III. Психосоциальные воздействия | Т а б л и ц а 78-9. Семь настораживающих признаков рака | Т а б л и ц а 78-10. Методы клинической оценки | Биология опухолевого роста | Химиотерапевтические средства, используемые для системного лечения рака |


Читайте также:
  1. II. С вторичным вовлечением миокарда
  2. VII. Диагностика и лечение
  3. XII. Лечение
  4. XVIII. Лечение
  5. XXII. Лечение
  6. Адгезивный средний отит (этиология, клиника, диф. диагностика, лечение, профилактика).
  7. Аллергические риниты (клиника, дифф. диагностика, лечение).

 

Химиотерапия. Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является демонстрация возможностей излучения больных некоторыми формами опухолевых заболеваний при помощи лекарственных средств. Основная начальная цель лю­бой программы интенсивной химиотерапии совпадает с таковой при хирургиче­ском и лучевом методах лечения локальных форм опухолей. Она состоит в том, чтобы добиться исчезновения всех клинических проявлений болезни, т. е. полной ремиссии. Длительность непродолжительных при любом виде терапии периодов, во время которых у больного отсутствуют признаки заболевания, служит пока­зателем степени уменьшения количества опухолевых клеток. Этот показатель успешного лечения имеет действительную силу. Показатели выживаемости со­измеряются с длительностью периода полной ремиссии при метастатическом про­цессе и в тех случаях, когда сравнивается действие сочетания лекарственных препаратов с действием какого-либо одного из них. Злокачественные опухоли могут быть систематизированы по степени эффективности системной химиотера­пии. Формы злокачественных новообразований, при которых химиотерапевтическое лечение обладает выраженным клиническим действием, перечислены в табл. 79-5. В некоторых случаях лечение эффективно даже при очень больших количествах опухолевых клеток. Но, как правило, наилучшие результаты можно получить лишь при использовании сочетаний различных препаратов. Длитель­ность периодов ремиссии после прекращения лечения может достигать 15 лет при таких заболеваниях, как болезнь Ходжкина, острый лейкоз у детей, диффуз­ная крупноклеточная лимфома, опухоли яичек. Принимая во внимание большие размеры опухоли у большинства больных к началу клинических проявлений забо­левания (±1011 клеток), следует считать эти результаты действительно выдаю­щимися. Для каждой болезни существуют свои паузы. Например, для таких зло­качественных быстрорастущих опухолей, как хорионэпителиома, лимфома Беркитта, диффузная крупноклеточная лимфома, удовлетворительными считаются ремиссии продолжительностью около 2 лет от окончания цикла лечения, в то вре­мя как при болезни Ходжкина, остром лейкозе у детей, раке молочной железы и яичек — более 4 лет. Широкое использование эффективных лечебных программ привело к увеличению показателей выживаемости и соответственно уменьшению смертности при болезни Ходжкина и других лимфомах, опухолях яичек, ново­образованиях у детей, в том числе и острых лейкозах, а также раке яичника и молочной железы у женщин в пременопаузе. Варианты химиотерапии с умерен­ной активностью, но приносящей значительное облегчение больному, представ­лены в табл. 79-6;. однако при наличии метастазов добиться излечения этими средствами, как правило, невозможно. Длительные наблюдения доказали целе­сообразность применения химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого, опу­холях в области головы и шеи, что вызвало значительные изменения клинической картины в большинстве случаев этих заболеваний. Опухоли, представленные в табл. 79-7, обычно считаются резистентными, но тем не менее и при их лечении можно добиться выраженного паллиативного эффекта. При достаточном опыте врач и в этих случаях сможет подобрать соответствующие препараты. Так, ис­следования по применению адъювантной терапии 5-фторурацилом с левамизолом показали статистически достоверное увеличение периодов ремиссии (время без рецидивов болезни) и повышение уровня выживаемости до 4 лет при раке толстой кишки (стадии В2 и С по Duke), а также при сочетании химиотерапии и облуче­ния в случае не подлежащих резекции опухолей поджелудочной железы. Эти результаты были подтверждены анализом выживаемости на больших группах больных.

Применение биологических средств — интерклейкина-2 и активированных лимфоцитов — вызывает выраженную регрессию метастазов у больных раком толстой кишки, почек, легких и меланомой. Единичные наблюдения по примене­нию моноклональных антител в лечении рака толстой кишки, поджелудочной железы и меланомы свидетельствуют о положительном эффекте воздействия.

Пролонгированная инфузионная химиотерапия. Два технических достиже­ния пробудили интерес к методологии доставки химиопрепаратов к очагам опу­холевого поражения: совершенствование методов инфузии и разработка чувствительных способов измерения активности самих препаратов и их концентрации в клетках-мишенях в пределах биологически активных концентраций. Химиоте­рапия, ставящая своей целью воздействовать на определенный орган, обещает значительные успехи и в качестве составной части мультимодального лечения, так как. возможно, будут разработаны способы доставки препаратов в более вы­соких концентрациях в течение длительного периода. Такой подход позволит решить фармакокинетические проблемы, возникающие при использовании препаратов с коротким периодом активности и связанные с клеточной кинетикой, т. е. с необходимостью воздействовать препаратами в нужной концентрации в опреде­ленную фазу клеточного цикла. Чтобы избежать систематического токсического воздействия при перфузии печени, следует выбирать те препараты, которые инактивируются нормальной печеночной тканью. Однако в настоящее время пока остается неясным преимущество пролонгированных внутривенных инфузий по сравнению с однократным или кратковременным введением противораковых средств. Исключение составляет сочетанное применение пролонгированных ин­фузий бромдиоксиуридина и йоддиоксирудина с облучением при лечении глиом. Вновь стала применяться внутриартериальная терапия при раке прямой кишки с метастазами в печень. Несмотря на то что при этом как будто бы происходит увеличение показателей излеченности, большинство исследований не проконтро­лированы в той мере, чтобы рекомендовать этот, пока экспериментальный, вид терапии для широкого применения в клинике. Комбинированная терапия, соче­тающая инфузий 5-фтордиоксиуридина (5-fluorodeoxyuridine) с наружным облу­чением области печени, представляется более удачным способом лечения, чем хирургический. Определенные успехи достигнуты и в области разработки спо­собов переключения кровотока печени с целью более интенсивного кровоснабже­ния метастазов путем использования сосудосуживающих средств. Для достиже­ния эффективной концентрации химиопрепаратов в очагах опухолевого пораже­ния печени создана особая лекарственная форма в виде крахмаловых гранул, скапливающихся в сосудах метастатических узлов, а затем растворяющихся под действием амилазы. Необходимо продолжать исследования, разработку подходов к хирургическому удалению метастазов печени с последующей инфузионной те­рапией для борьбы с минимальными остаточными проявлениями метастатической болезни.

 

 

Таблица 79-6. Заболевания, при которых химиотерапия характеризуется умеренным эффектом

 

Тип рака Рак коры надпо­чечника Обычно применяемые препараты Хлодитан Альтернативные препараты Адриамицин, аминоглютети-мид, циклофосфан, цис­платин
Рак мочевого пу­зыря Цисплатин и/или адриами-цин ± метотрексат ± вин-бластин; введение малыми дозами тиотепа или адрн-амицина Митомицин, фторурацил, винбластин, метотрексат, введение малыми дозами митомицина или BCG'
Рак шейки матки Цисплатин + блеомицин =b ± метотрексат Блеомицин + митомицин + + винкристин 4: циспла-тин Циклофосфан, винкристин, метотрексат, митомицин, фторурацил, адриамицин, винбластин
Хронический лим­фолейкоз Хронический миело­лейкоз (ХМЛ): фаза стабилиза­ции острая фаза Хлорбутин ± преднизон Миелосан, гидроксимочевина Даунорубицин + цитара-бин -(- винкристин + пред­низон JL тиогуанин Винкристин + преднизон при лимфоидном варианте Циклофосфан, винкристин Миелобромол', меркаптопу-рин, тиогуанин, мелфалаП Амсакрин', азацитидин', вин­кристин
•Опухоли эндомет­рия Мегестрола ацетат или гид-роксипрогестерона капро-нат или медроксипрогес-терон Адриамицин ± циклофосфан Фторурацил, тамоскифен, мелфалан
Поражения желуд­ка Фторурацил + адриами-цин -)- митомицин (FAM) Фторурацил + адриами-цин + семустин' Цисплатин
Опухоли головы и шеи, плоскокле­точный тип Рак из островковых клеток Блеомицин + Цисплатин ± ± метотрексат; циспла-тин + фторурацил Стрептозоцин ± фторурацил Винбластин, циклофосфан, митомицин, адриамицин Циклофосфан, адриамицин, дакарбазин
Саркома Капоши (эпидемическая) Этопозид или интерферон'    
Рак легкого, немел-коклеточный Циклофосфан + адриами-цин -(- цисплатин Виндезин' + цисплатин Вибластин + цисплатин Метотрексат, этопозид, ло-мустин, фторурацил, ифос-фамид', митомицин + вии-бластин Митомицин + винбластин + 4- цисплатин Фторурацил + адриами­цин + митомицин (FAM)
Миелома Мелфалан (или циклосо-фан) + преднизон Мелфалан + кармустин + -)- циклофосфан -т- пред­низон Дексаметазон + адриами-цин -(- винкристин Кармустин, винкристин, ло-мустин, адриамицин, ин-терфероп'

 

Нейробластома Адриамицин + циклофос­фан –4- цисплатин + тени-позид' Эмбихин, даунорубицин, да­карбазин, винбластин, преднизон, цисплатин, те-нипозид', этопозид
Опухоль предста­тельной железы Леупролид' + флутамид' Диэтилстильбэстрол, эстра-мустин, мегестрола аце­тат, фторурацил, ципроте-рон', флутамид ± (анти-андроген), метотрексат, цисплатин ± циклофос­фан -+- адриамицин
Ретинобластома Адриамицин + циклофосфан    

 

Доступны только для исследовательских работ.

Препараты, проявляющие наибольшую активность при сочетании с хирургическим уда­лением опухоли, лучевой терапией или тем и другим методами (первичная муль.тимодальная терапия).

Источник: из Медицинского письма (15.02.85 г.).

 

Таблица 79-7. Заболевания, при которых химиотерапия наименее эффективна

 

Локализация опухоли Обычно применяемые препараты Альтернативные препараты
Толстая кишка Фторурацил2; внутриартериально флоксуридин Метотрексат
Пищевод Цисплатин + винблас­тин + блеомицин 5-Фторурацил, адриамицин
Печень Адриамицин; фторура­цил =Ь метотрексат Фторурацил, флоксуридин, ам-сакрин2, внутриартериально флоксуридин, винбластин
Поджелудочная железа Фторурацил + адриами­цин 4~ митомицин (FAM); фторурацил +• -)- облучение2 Стрептозоцин + митомицин 4-4- фторурацил (SMF); мито­мицин, адриамицин, стрепто-
Почки Нет хорошего выбора Винбластин, ломустин, интер­ферон2
Меланома Дакарбазин Дактиномицин, кармустин, про-карбазин, винбластин, интер­ферон2

 

, Доступны только для исследовательских работ.

Клинически эффективны только у больных с местными опухолями, не подлежащими резекции.

 

 

При раке яичников успешным оказалось внутрибрюшинное введение химио­препаратов (особенно жиронерастворимых, имеющих крупные молекулы) с ис­пользованием техники диализа, обеспечивающих быстрое действие многих ле­карств и медленное их выведение из брюшной полости. Пока этот способ — экс­периментальный, применяемый на ранних стадиях заболевания.

Для длительного контролируемого введения лекарственного вещества ис­пользуются имплантированные пористые эластические волокна с самоуплотняю­щимися силиконовыми перегородками, что уменьшает риск возникновения ин­фекции, связанный с катетеризацией центральных вен. Выход за пределы сосуда во время инфузий через поры остается пока неразрешимой проблемой при при­менении таких препаратов, как адреамицин. Некоторые новые портативные инфузионные системы могут быть использованы с целью питания. Полностью имплантированная инфузионная система, продвигающаяся с помощью внутреннего фторуглеродного источника энергии, является эффективным средством в оценке прямого лечебного воздействия на орган. Имплантируемые пористые волокна и приспособления для инфузий уже допускают большую вариабельность при проведении экспериментальных работ и более удобны для больного.

Хирургическое лечение и облучение в качестве дополняющего средства у пациентов с прогрессирующим опухолевым процессом. Оперативное вмешатель­ство и облучение — признанные методы лечения локализованных форм опухоле­вого поражения, но значение их сочетанного применения существенно повышает­ся при лечении больных с распространенными метастазами, принося облегчение или излечивая болезнь. Единичные метастазы в мозг, например, должны удалять­ся хирургическим путем, особенно, если это возможно, у молодых людей, так как без подобной попытки велика вероятность быстрого смертельного исхода. Мета­стазы различных сарком в легкое должны иссекаться даже в случаях множест­венных очагов поражения, особенно у больных новообразованиями с длительным периодом удвоения. Удаление метастазов в легкие необходимо и при опухолях яичек, так как вследствие их гетерогенности высока вероятность развития мета­стазов из тканевого зачатка, резистентного к лекарственным средствам. Резек­ция локальных метастазов рака толстой и прямой кишки улучшила отдаленные результаты лечения у 25% больных. Анализ этих результатов и полученная в дальнейшем информация о биохимии метастазирования нарушила универсаль­ные пессимистические представления о перспективах лечения рецидивов болезни. В случае ракового поражения яичников не оправдала себя частичная резекция опухоли, выполнявшаяся с целью уменьшения ее массы для повышения эффек­тивности последующей химиотерапии. Не влияла на результаты химиотерапии и частичная резекция опухоли при раке яичек, выполненная как этап клиниче­ского эксперимента на группе больных.

К хирургам часто обращаются с просьбой облегчить страдания обреченного больного, когда становится очевидным, что другие методы лечения безуспешны. Часто риск операции очень велик, но возможность облегчить страдания человека и возвратить его домой, чтобы провести там последние дни жизни, делают такие операции возможными. Облегчить таким образом состояние больного удается, например, при кишечной непроходимости, вызванной раком яичника или подже­лудочной железы, при желудочно-кишечном кровотечении и нарушениях моче­отделения, а также для уменьшения болевого синдрома в нейрохирургии. Нередко от главного врача зависит решение о возможности выполнения такой паллиатив­ной операций.

При высокой радиочувствительности опухоли может оказаться эффективной лучевая терапия, уменьшающая размеры опухолевого поля в очаге первичной опухоли у больных с обширными метастазами и способная повысить чувствитель­ность опухолевых клеток к действию химиопрепаратов (например, при некоторых типах лимфом). В случае системного поражения (например, лейкоз или мелко­клеточный рак легкого) к моменту постановки диагноза в качестве дополняющего химиотерапию лечения можно применить профилактические курсы облучения на головной мозг и его оболочки до того, как их поражение будет выявлено кли­нически. Этот подход оказался успешным и привел к увеличению периодов ре­миссии. У больных с метастазирующими опухолями паллиативная радиотерапия имеет много точек приложения. В критических ситуациях облучение можно со­четать с химиотерапией и предотвратить угрозу сдавления верхнего средостения или уретры у больных, страдающих лекарственно-устойчивыми формами лимфом и рака яичка соответственно. Облучение приносит быструю и действенную по­мощь при болях в костях и примененное в качестве профилактического на опор­ные кости может предотвратить переломы. В этих случаях основное лечение проводится химиопрепаратами, а поле действия ионизирующего излучения долж­но быть выбрано в соответствии с предполагаемыми размерами очага поражения. В случае уже имеющихся в опорных костях остеолитических очагов поражения более 2,5 см, особенно при вовлечении коркового слоя, лучевая терапия просто необходима. Облучение головного и спинного мозга также служит примером успешного паллиативного действия облучения, раннее и эффективное применение которого поможет предотвратить катастрофически нарастающие неврологические осложнения в последние месяцы болезни.

 


Дата добавления: 2015-07-25; просмотров: 67 | Нарушение авторских прав


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Лечение локализованных форм опухолей| Мультимодальная первичная адъювантная химиотерапия

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.008 сек.)