Тісжегі қуысын егеп тазалау кезеңдері

Бірінші кезең – тісжегі қуысын ашу (раскрытие кариозной полости). Бұл кезеңді орындау мақсаты – қуыс аузындағы астындағы дентин бұзылысқа ұшыраған жабынды кіреукені егеп алып тастау. Астында қалыпты дентин қабаты сақталмаған кіреукені тісжегі қуысы жиегінде қалдырмау керек. Себебі дентин арқылы жүретін зат алмасу үрдісінен айрылған кіреуке механикалық әсерлерге төзімсіз және тез сынғыш келеді, сондықтан қойылған пломбының төңірегінде ақаулар пайда болып, тісжегі үрдісінің әрі дамуына мүмкіндік туады. Кейбір жағдайларда эстетикалық сұранысты қанағаттандыру үшін аса көп механикалық әсерлерге ұшырамайтын аймақтарда (алдыңғы тістердің ерін жақ беттері) астында қалыпты дентин сақталмаған кіреуке қабатын қалдыруға болады. Тісжегі қуысын ашу көбінесе шарға немесе цилиндрге ұқсас беттері алмас үгінділерімен жабылған борлардың көмегімен орындалады. Борлардың көлемі қуыс ауызының көлемінен кішірек болу керек және қуысқа еркін енулері керек.

Шарға ұқсас борды тісжегі қуысына енгізгеннен кейін оны іштен сыртқа қарай айналдыра отырып, жабынды кіреукені егеп алып тастайды. Цилиндрге ұқсас немесе фиссурлы борлармен жұмыс істегенде олардың бүйір беттерін кіреукеге жанастыра отырып айналдырады және жабынды кіреуке толық алынғанға дейін егеп-тазалауды тоқтатпайды.

Кіші және үлкен азу тістердің жанасу беттерінде орналасқан (ІІ класс) тісжегі қуыстарын егеп тазалаған кезде қуысқа шайнау беті арқылы енеді. Ол үшін шайнау бетіндегі қуыстың шайнау жақ қабырғасындағы аса бұзылмаған тіндерін де егеп алып тастауға тура келеді.

Екінші кезең – ыдыраған және жұмсарған дентинді алып тастау (некроэктомия). Алғаш тісжегі қуысындағы ас қалдықтары мен ыдыраған және жұмсақ дентинді аршығыштың көмегімен алады, ал жұмсарған бірақ қаттылау және пигменттелген дентинді шарға ұқсас бормен егеп тазалайды. Жабынды дентин қабатындағы жұмсарған дентинді алғанда аршығышты тік бағытта қозғайды, ал ұлпа маңындағы дентин қабатында оны көлбеу бағытта қозғайды. Өміршеңдігінен айрылған тіндер толығымен қатты және пигменттелмеген қалыпты дентинге дейін толық алыну керек. Тек жедел дамыған терең тісжегіні емдеген кезде ұлпаны ашып алмас үшін, қуыстың табанында жұмсарған немесе пигменттелген дентиннің жұқа қабатын қалдыруға болады. Болашақта емдік төсемдердің әсерінен жұмсарған дентин қабаты қайта минералданатыны дәлелденген үрдіс.

Емдеу тәжрибесін жаңа бастаған дәрігер-стоматологтар жұмсарған дентиннің толық алынған-алынбағанын алғашқы кезде ажырата алмаулары мүмкін. Сондықтан олар мынаны білу керек: 1) жұмсарған дентин аршығышпен қабат-қабат болып алынады және сүңгіліген кезде сүңгі батып кетеді, ал қалыпты дентинді аршығышпен қырып байқағанда, біраз күш жұмсаған кезде ұсақ үгінділер алынады; 2) жұмсарған дентин метилен көгінің ертіндісімен (2%) және басқа органикалық бояулармен боялады, ал қалыпты дентин боялмайды, себебі қалыпты дентиннің өткізгіштігі төмен.

Үшінші кезең – тісжегі қуысына белгілі-бір оңтайлы пішін беру. Осы кезеңді орындау кезінде қойылатын мақсат – тісжегі қуысын егеп-тазалай отырып, оған шартты талаптарға сай келетін пішін беріп, пломбының қуыс қабырғаларына жақсы бекіп, ұзақ тұруына ыңғайлы жағдай туғызу. Бұл кезеңді орындау ерекшеліктері тісжегі қуыстарының орналасуына, көлеміне, патологиялық үрдістің даму жылдамдығына, тісжегі қуысына қойылатын пломбылық материалдардың физико-химиялық қасиетіне байланысты. Әртүрлі пломбылық материалдардың тіс тіндеріне жабысу қасиеттері бірдей емес. Егер шайнау қысымының күші пломбының жабысу күшінен жоғары болса, дұрыс пішін берілмеген тісжегі қуысынан шайнау қимылы итеріп шығарады. Бұл кезеңді орындау үшін әртүрлі көлемді және пішінді борлар, көбінесе қуыс табанын тегістеуге керіконусқа, цилиндрге ұқсас борлар, қабырғаларын өңдеуге конусқа және цилиндрге ұқсас немесе фиссурлы борлар қолданылады.

Төртінші кезең – тісжегі қуысының жиегін тегістеу немесе кіреуке жиегін өңдеу. Тісжегі қуысын ашу кезінде металдан жасалған борларды қолданған кезде кіреуке призмаларының сынуы нәтижесінде кіреуке жиегі ойлы-қырлы болып қалады және әртүрлі тереңдікте саңлаулар пайда болады. Мұның өзі пломбылық материалдың тісжегі қуысының жиегіне жабысуын нашарлатып, екіншілік тісжегінің дамуына жағдай туғызады. Пломбының тұрақтылығын арттыру және жиектік жанасуын (краевое прилегание) жақсарту үшін кіреуке жиегін карборунд тастармен, алмас үгінділерімен жабылған, қатты қоспадан істелген карбид-вольфрамды борлармен және финирлермен мұқият тегістейді. Қажет болған жағдайда (металқұрамды материалдармен пломбылағанда, ерін жақ қабырғалары бұзылған ІІІ және IV кластық тісжегі қуыстары бар алдыңғы тістерді композиттердің көмегімен қалпына келтіргенде) жиегін тегістей отырып, кіреукені 45º бұрыш жасай қиып тастайды.

Егеп-тазаланған тісжегі қуысында белгілі элементтер қалыптасады: қуысының жиегі, қабырғалары, бұрыштары және табаны. Табаны деп қуыстың ұлпаға қараған қабырғасын атайды.

Барлық тісжегі қуыстарын егеп-тазалаған кезде ұстанатын ережелер: 1) қуыстың табаны мен бүйір қабырғалары тік бұрыш (90º) жасай қалыптасуы қажет; 2) көрші қабырғалар арасындағы бұрыш тік (90º) немесе доғал (120º) толығырақ айтқанда өте анық болу керек; 3) қабырғалары мен жиегі тегіс және жатық (ровный и гладкий) болу керек. Тек терең тісжегінің табанын өңдеген кезде бұл ереже сақталмауы мүмкін. Өйткені табанға жақын орналасқан ұлпаны ашып алмау үшін табанын кейде ойыс немесе дөңес (тісжегі қуысынң орналасу ерекшелігіне қарай) етіп қалдырады.

Қазірге кезде тісжегі қуысын егеп тазалау үшін бордың бір минөттік айналасына әртүрлі жылдамдық беретін баяу айналысты (10000-30000 дейін) және өте жоғары айналысты турбиналы ұштықтар қолданылады. Олармен жұмыс істеу дәрігерден үлкен біліктілікті және сараптамалықты қажет етеді. Тісжегі қуысын егеп-тазалаудың әрбір кезеңін орындағанда оларды тиімді қолдану керек. Мысалы, тісжегі қуысын ашу, пішін беру кезінде турбиналық ұштықпен, ал жұмсарған дентинді алып, терең қуыстың табанын өңдеу кезінде баяуырақ айналатын ұштықпен жұмыс істеген тиімді.

Егеп-тазаланған тісжегі қуыстарының пішіні бес класқа байланысты әртүрлі болады. І кластық тісжегі қуыстарының пішіні тіске (кіші және үлкен азу тіс) және тісжегімен жарақаттанған табиғи ойықтардың орналасу ерекшеліктеріне де байланысты. Осыған сай қуыстың пішіні төрт бұрышқа, үшбұрышқа, ромбыға, цилиндрге және қосу белгісіне ұқсас болуы мүмкін (сурет). Кіші және үлкен азу тістердің шайнау бетіндегі тісжегі қуыстарын егеп тазалағанда барлық сайларын (фиссурларын) мұқият тексеріп, күмән туғыздыратынын толық ашу керек. Үлкен азу тістің шайнау бетінде және ұрт жақ бетіндегі ойықта (тұйық тесік) тісжегі қуыстары болса және арасындағы тіндер жұқарып кетсе, оларды біріктіріп тазалауға және олардың деңгейлері бірдей болмаса, табандарын сатыға ұқсатып, тік бұрышты жасап қалыптастыруға болды (сурет). Ал жоғарғы екінші күрек тістің таңдай жақ бетіндегі тұйық тесікте және төменгі үлкен азу тістердің ұрт жақ бетіндегі ойықтарда жеке дамыған тісжегі қуыстарын егеп-тазалаған кезде оларға цилиндрге ұқсас пішін береді (сурет).

Азу тістердің шайнау бетіндегі тісжегі қуысын және оның төңірегіндегі күмәнді сайларды қоса ашып егеп-тазалаған кезде олардың табандарының тереңдіктері бірдей болмауы мүмкін. Бұл жағдайда бұзылмаған тіс тіндерін сақтау үшін қуыстың табанын сатыға ұқсас етіп қалыптастырады. Шайнау бетіндегі тісжегі қуысы бірнешеу (2-3) болған кезде және олардың арасындағы қатты тіндерден тұратын қабырға қалың болса, әрқайсысын жеке-жеке егеп-тазалап, пломбылайды.

Екінші кластық тісжегі қуыстарын егеп-тазалаудың бірнеше ерекшеліктері бар. Егерде көрші тіс болмаған жағдайда тісжегі қуысына еркін енуге мүмкіншілік болса, оны шайнау бетіне шығармай-ақ егеп тазалайды және дайын қуыстың пішіні төртбұрышқа ұқсас, домалақ немесе сопақ пішінді болуы мүмкін. Көрші тіс болған жағдайда немесе қуысқа еркін ену мүмкіндігі бола тұра, оның шайнау жақ қабырғасы өте жұқа болса, тісжегі қуысын шайнау беті арқылы ашады. Алмасты немесе қатты қоспадан жасалған өткір борлардың көмегімен қуыс үстінен тесік жасап барып, оны кеңейту арқылы қуысқа енеді. Одан кейінгі шараларды тісжегі қуысын егеп-тазалаудың кезеңдеріне сай жүргізеді және олардың деңгейлері бірдей болмаса, табандарын сатыға ұқсатып, тік бұрышты жасап қалыптастыруға болады. (сурет).

Бұл кезде қуыстың табаны тік және жазық болады, қызыл иек жақ қабырғасы табанына тік бұрыш немесе сүйір бұрыш жасай орналасқаны жөн (қызыл иек бүртігін жарақаттап алмас үшін). Қатты тіндерге аса көп күш түсірмеу үшін қуыстың табаны мен қызыл иек қабырғасының қосылған жеріндегі бұрышты аздап доғалдандыруға болады. Мұндағы тағы бір ерекшелік, шайнау күшінің тіс тіндері мен пломбыға тепе-тең бөлініп, пломбының ұзақ тұруы үшін қосымша алаң жасау қажет. Қосымша алаң шайнау бетінің ұзындығының ⅓-½ бөлігіне, ені негізгі қуыстың еніне тең болуы, ал тереңдігі кіреуке-дентин шекарасынан 1-2 мм төмен орналасуы керек. Қосымша алаңның пішіні әртүрлі (тік бұрышқа, трапецияға, қарлығаштың құйрығына ұқсас) болуы мүмкін.

Егер үлкен және кіші азу тістердің жанасу беттерінің екеуінде де тісжегі қуысы пайда болған болса, онда оларға шайнау бетінде ортақ қосымша алаң жасалады (сурет).

Аталған тістердің жанасу беттерінде сауыт экваторынан төмен орналасқан тісжегі қуысын көрші тіс болмаған жағдайда V класқа тиісті ереже бойынша егеп-тазалайды, ал көрші тіс болған кезде біраз бұзылмаған қатты тіндерді егеп ала отырып, шайнау бетіне шығаруға тура келеді.

Кейде ІІ кластық тісжегі қуысын ұлғая қабынған қызыл иек бүртігі жартылай немесе толық жауып қалуы мүмкін. Бұл кезде егеп-тазалауға қызыл иек бүртігін кесіп, немесе диатермокоагуляциялап алып тастағаннан кейін кіріседі.

Үшінші кластық тісжегі қуысын егеп-тазалаудың да өзіндік ерекшеліктері бар. Бұл ерекшеліктер оның орналасу жағдайына және жарақат ошағының аумағына байланысты. Егер тісжегі қуысына еркін ену мүмкіндігі болса, жарақат ошағына сай оған үшбұрыш пішін бере егеп-тазалайды. Тістер тығыз орналасқан және көрші тіс болған жағдайда тісжегі қуысына жол ашып алады. Ол үшін таңдай немесе тіл жақ бетінен тісжегі аймағындағы бұзылмаған кіреуке мен дентин қабатын алып тастап, қуысты аталмыш беттерге шығарып алғаннан кейін ережеге сай егеп-тазалайды. Қуыстың ерін жақ қабырғасындағы бұзылмаған кіреукені барынша сақтап қалуға тырысу керек.

Үшбұрыштың табанын қуыстың қызыл иек қабырғасы, екі бүйір қабырғаларын ерін және ұрт немесе тіл жақ қабырғалары құрайды, ал шыңы тістеу қырына бағыттала орналасады (сурет). Егер тісжегі әсерінен тістің тек жанасу беті ғана емес, ерін және тіл жақ беттері де бұзылған болса, әр беттегі қуысты бір-бірімен байланыстыра отырып егеп-тазалайды. Бұл кезде жанасу бетіндегі қуыстың табаны ерін және тіл жақ беттеріндегі қосымша қуыстардың табанына тік немесе доғал бұрыш жасай орналасуы керек.

Егер тісжегі қуысы аса терең болмай, пломбы ұзақ тұрмайтындай жағдай болса, тістің таңдай немесе тіл жақ бетінде ІІ кластық қуысты өңдеу ережесіне сай қосымша алаң жасайды (сурет).

Төртінші кластық тісжегі қуысы кезінде де негізгі қуысты ІІІ кластық қуысты егеп-тазалау ережесі бойынша үшбұрыш пішінді етіп өңдейді және міндетті түрде қосымша алаң жасайды. Егер тістің тістеу қыры қатты қажалған болса, қосымша алаңды тікбұрыш пішінінде тістеу қырында (сурет), тістеу қырына жақын (сурет) және тіл жақ бетінде жасайды (сурет). Қосымша қуыстың ені аталмыш беттердің ¼ алып жатуы керек, биіктігі негізгі қуыс биіктігіне сай немесе одан кішірек болады, ал пішінін төртбұрышқа, трапецияға ұқсас, кейде бүйрек пішіндес етіп жасауға да болады. Пломбының жақсы бекуі үшін қабырғаларында арнаулы ретенциялық құрылымдар (ойықтар, жүлгілер) жасауға тура келеді. Егер тістің ұлпасы тірі болса, парапульпарлық штифтерді, ал ұлпасы алынған тістерде өзек іштік штифтерді пайдалануға да болады.

Бесінші кластық тісжегі қуысын жалпы ережеге сай егеп-тазалап әртүрлі пішін (сопақ, жарты айға, бүйрекке ұқсас) береді (сурет). Ең маңыздысы – қуыс қабырғалары мен табанының арасындағы бұрыш тік болуы керек. Пломбының жақсы тұруы үшін бұл жағдайда да қуыстың бүйір қабырғаларында ретенциялық құрылымдар жасауға болады. Кейде қуыс қызыл иек астына жайыла ораналасқан болса, егеп-тазалау қиындайды. Сондықтан егеп-тазалар алдында уақытша жансыздандырғаннан кейін қызыл иек жиегін кесіп немесе коагуляциялап алып тастайды.

Пломбының жақсы тұруы үшін III, IV және V кластық тісжегі қуыстарын егеп-тазалаған кезде бүйір қабырғаларында ретенциялық жүлгелер мен ойықтар жасаған оңтайлы болады.

Атипиялық тісжегі қуыстарын (VI класс) егеп-тазалаған кезде бірнеше кластың элементтерін ұқсата қолданған жөн. Мысалы, айналма тісжегіні (циркулярный кариес) егеп-тазалаған кезде бірнеше V кластық қуыстардың элементтері біріктіріледі. Бір азу тісте І және ІІ кластық тісжегі қуыстары орналасқан кезде бірінші кластық тісжегі қуысын екінші класқа қосымша алаң ретінде егеп тазалауға болады (сурет).

Тістердің ұрт жақ және шайнау беттерінде орналасқан тісжегіден басқа аурулар ошақтары кіреуке қабатын егеп-тегістеу үрдісімен қатар. І немесе ІІ-ІІІ кластар бойынша егеп-тазалау шаралары да орын алуы мүмкін.

Дата добавления: 2015-12-01