Эталон ответа по клиническому случаю

«Диагностика ХСН и тактика введения»

№	Критерии оценки шагов	Эталон ответа
	Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?	Проведен последовательно и систематизировано Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы
	Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного	Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза (наследственный и эпидемиологический), проведения дифференциальной диагностики
	Правильность проведения физикального обследования – общий осмотр	Наличие отеков, набухших шейных вен, ортопное, одышки, увеличение печени. Отеки нарастают постепенно, усиливаются к вечеру. На лице отеков нет.
	– дыхательная система	Перкуссия и аускультация, наличие хрипов в легких
	– ССС	Пальпация, аускультация, ритм галопа, акцент П тона
	- живота	Увеличение печени, наличие свободной жидкости
	Выявление основных синдромов для дальнейшей диф.диагностики	Наличие отечного синдрома - отеки при ХСН нарастают постепенно, усиливаются к вечеру, симметричные; после надавливания на голенях остаются ямки. На лице отеков нет. При болезнях почек отеки развиваются быстро, в основном отекает лицо, в первую очередь мягкие ткани под глазами под утро, отеки мягкие, при надавливании не остаются ямки. Возможно уменьшение диуреза.
	Диагностика причины ХСН	Учитывая в анамнезе инфаркт миокарда, АГ и СД. Необходимо сделать ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ, тест с 6-ти минутной ходьбой, рентгенография органов грудной клетки – оценить застой в малом круге и исключить патологию легких
	Обоснование и формулировка предварительного диагноза	ИБС: ПИКС (2010); АГ Ш ст. ФР; ХСН П А-Б ст. III ФК по NYHA
	Назначение плана лабораторного и инструментальногообследования	ОАК, ОАМ, БАК: глюкоза, мочевина, креатинин, миоглобин, тропонины, АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ
	Интерпретация лабораторных обследовании	гиперхолестеринемия за счет ЛПНП.
	Интерпретация ЭКГ	Признаки ПИКС, признаки ишемии
	Интерпретация показателей R гр	Расширение и затемнение корней легких, расширение поперечника сердца
	Интерпретация данных ЭхоКГ	Нарушение локальной сократимости на передней стенке ЛЖ. Снижение фракции выброса, признаки систолической и диастолической дисфункции, дезадаптивного ремоделирования левого желудочка, соответствующие ХСН П Б стадии.
	Интерпретация данных коронароангиографии	Тип коронарного кровотока – правый. Имеется гемодинамический значимый стеноз ОВ: стеноз (90%) средней трети, который требует имплантации стента (после устранения признаков декомпенсации ХСН).
	Определил ФК ХСН по NYHA.	У больной ХСН III ФКпо NYHA
	Оценил результаты теста с 6-ти мин. ходьбой	Больная прошла 260 м, что соответствует IIIФК
	Определили тактику лечения	Лечение основной патологии Немедикаментозное (диета с ограничением соли - менее 1г/сутки, жидкости до 1,5 л, контроль за приростом веса), медикаментозное – ИАПФ, диуретики, БАБ, дезагреганты, гиполипидемические, кардиопротекторы, антиангинальные препараты, хирургические методы лечения: Стеноз на 90% средней трети огибающей артерии требует имплантации стента (после устранения признаков декомпенсации ХСН).
	Контроль эффективности лечения	Лечение эффективно если: снижаются признаки декомпенсации ХСН, нет задержки жидкости (нет прироста веса), увеличиваются показатели теста с 6-ти мин. ходьбой. - уменьшения ФК ХСН по NYHA на фоне проводимой терапии
	Эффективность коммуникации с пациентом	Коммуникация эффективна. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.

Разработчик: ассистент кафедры Кедельбаева К.М.

Рецензент: к.м.н., Джакупова А.С, и.о. заведующая кафедрой внутренних болезней с курсом эндокринологии Центра после вузовского профессионального образования НИИК и ВБ МЗСР РК

Обсужден и утвержден на за заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)

Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням (29 января 2015, протокол №5)

Дата добавления: 2015-12-01