Читайте также: |
|
Заявление о страховом случае
(Заполняется на каждого Застрахованного (полис) отдельно)
Я, ____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. Застрахованного или его законного представителя)
Контактный телефон:_______________________________E-mail:________________________________
(Заявителя)
Адрес прописки: [ индекс ] ______________________________________________________________ (Заявителя)
Документ, удостоверяющий личность заявителя:_____________________________________________
(паспорт РФ, иное);
______________________________________________________________________________________
(№, где, кем и когда выдан)
Адрес фактичекского проживания Застрахованного: [ индекс ] ________________________________
______________________________________________________________________________________являюсь Застрахованным, Выгодоприобретателем, Законным представителем,
наследником по Договору (нужное отметить знаком «х»).
по (полису) страхования серия, №
сообщаю о следующем событии:
Задержка вылета
рейса № | от | дата | на | часов, в аэропорту | |||
рейса № | от | дата | на | часов, в аэропорту | |||
рейса № | от | дата | на | часов, в аэропорту |
В связи с наступлением данного события, прошу возместить мне в пределах лимитов, указанных в полисе следующие расходы:
№ | Вид расходов | Сумма расходов, валюта | Подтверждено приложенными чеками |
Расходы на питание | да нет | ||
Расходы на проживание | да нет | ||
Иные расходы (указать): | да нет | ||
да нет | |||
да нет |
□ Задержка багажа
Вес багажа задержанного на __________часов в аэропорту _______________составляет _________кг.
№ | Приобретенный предмет | Сумма расходов, валюта |
В связи с наступлением данного события, мной были в период задержки понесеныследующие документально подтвержденные расходы на предметы первой необходимости (в т.ч. по уходу за детьми):
Перечень поврежденного/погибшего багажа (фотографии приложены):
□ Повреждение □ Гибель (Пропажа) |
№ | Наименование | Фирма-производитель | Вес (кг.) | Стоимость на дату вылета (руб.) | Поврежден (да/нет) | Утрачен (да/нет) |
Чемодан (сумка) | ||||||
Поврежденный багаж: был отремонтирован, стоимость ремонта составила____________ руб.
ремонту не подлежит (подтверждение ремонтной мастерской или сервис-центра приложено)
Дата добавления: 2015-12-01; просмотров: 34 | Нарушение авторских прав