Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Техника операций на брюшной аорте

Читайте также:
  1. C. Взаимосвязанная совокупность лог операций, переводящих ресурсы в какой то параметр, задаваемый конечным потребидетелм..
  2. D) К симпатическим ганглиям спины и поясницы через их белые ответвления, которые иннервируют органы брюшной полости и таза.
  3. E) Нарушение логико-грамматических операций и синдром так называемой семантической афазии
  4. II. Строительная техника, принципы декора.
  5. II. ТЕХНИКА СТРОИТЕЛЬСТВА
  6. Активно помогает восьми детским домам. На ее деньги сделано 36 операций по устранению порока сердца у детей в возрасте до 3 лет.
  7. Алгебраические свойства операций над множествами

Протезирование аорты. После сис­темной гепаринизации при низкой и средней окклюзии аорту выделя­ют, пережимают и пересекают тотчас



выше места окклюзии. Окклюзиро-ванный дистальный сегмент аорты не удаляют, а прошивают двухряд­ным швом. Накладывают прокси­мальный анастомоз по типу конец в конец между аортой и основной браншей бифуркационного протеза. Проксимальный анастомоз выполня­ют мононитью 3/0 непрерывным об-вивным швом. При небольшом диа­метре аорты накладывают косой анастомоз, при этом рассекают пере­днюю стенку аорты. Если аорта пе­режата вертикально сверху, заднюю губу анастомоза формируют на рас­стоянии или первый шов начинают с середины задней стенки аорты. При наложении шва на расстоянии на­кладывают швы на всю заднюю по­луокружность с выколом с одной стороны на аорте, а с другой — на наружной стороне протеза, после че­го нитку затягивают по линии анас­томоза.

Если зажим наложен поперечно, то шов удобнее начинать с дальнего угла. При этом протез отводят кверху и за­днюю стенку шьют снизу. Переднюю стенку прошивают вторым концом ни­ти. После окончания анастомоза пере­жимают бранши протеза и замачивают в крови основную браншу. Проверяют герметичность анастомоза. При необ­ходимости (прорезывание швов, резко истонченная задняя стенка) заднюю


стенку укрепляют П-образными до­полнительными швами обязательно на тефлоновой прокладке.

При низкой окклюзии брюшной аорты и стенозе нижней брыжеечной артерии следует сохранить и реконс­труировать нижнюю брыжеечную артерию. Для этого аорту пересекают ниже отхождения нижней брыжееч­ной артерии и рассекают переднюю стенку. Выполняют эндартерэкто-мию из нижней брыжеечной артерии и накладывают косой анастомоз меж­ду аортой и основной браншей про­теза. При узкой аорте также целесо­образно продольное рассечение пе­редней стенки аорты для наложения широкого косого анастомоза с про­тезом, который также срезают косо.

При высокой окклюзии аорты предпочтительнее использовать тора-кофренолюмботомию, так как часто необходима тромбэктомия из интер-нального сегмента аорты (рис. 6.12). Аорту пересекают на 3—4 см ниже устьев почечных артерий и ниже места окклюзии. При этом зажим на окклюзированную аорту не наклады­вают из-за опасности смещения и эмболизации почечных артерий ку­сочками интимы и тромба. Ушивают дистальный сегмент окклюзирован-ной аорты. Пережимают аорту выше почечных артерий и почечные арте­рии. Окклюзированную аорту про-




Рис. 6.12. Особеннос­ти техники операции при высокой окклюзии аорты.


4 - 4886



дольно рассекают по левой боковой стенке. Выполняют открытую эндар-терэктомию из аорты и устьев почеч­ных артерий. Аортотомическое отвер­стие ушивают для того, чтобы перело­жить зажим ниже уровня почечных артерий. Это значительно уменьшает время ишемии почек. После этого накладывают анастомоз с протезом по типу конец в конец.

Аортобедренное шунтирование. При реконструкции методом шунтирова­ния проксимальный анастомоз меж­ду протезом и аортой накладывают по типу "конец в бок". Аорту выделяют выше и на уровне отхождения ниж­ней брыжеечной артерии. При этом достаточно выделить лишь передне-боковую поверхность аорты. Аорту пережимают выше и ниже места анастомоза. При проходимости ниж­ней брыжеечной артерии на нее на­кладывают "бульдожку". При прохо­димых поясничных артериях дис-тальный зажим накладывают снизу косо по задней поверхности аорты. Возвожно пристеночное отжатие аорты зажимом Сатинского. Однако это лимитирует возможность выпол­нения эндартерэктомии из аорты (при наличии пристеночных тромбов или распадающейся бляшки) и за­трудняет наложение анастомоза при аорте небольших размеров. Аорту рассекают по передней стенке. При обнаружении в аорте глыб кальция или пристеночных тромбов их удаля­ют. Протез срезают косо и наклады­вают косой анастомоз по типу "конец в бок" между аортой и протезом. Анастомоз начинают шить с дисталь-ного угла. Сначала сшивают дальнюю от хирурга стенку. На этом этапе тре­буется осторожность, чтобы не под­хватить в шов устье нижней брыжееч­ной артерии. Длина проксимального анастомоза 30—40 мм. Перед окон­чанием наложения проксимального анастомоза проверяют проходимость по нижней брыжеечной артерии, снимая с нее "бульдожку" и тотчас накладывая ее вновь. После оконча­ния анастомоза на короткое время


ослабляют зажим на аорте и проверя­ют его герметичность. В момент про­бного кровопускания протез замачи­вают кровью, которую затем тщатель­но удаляют из браншей протеза отсо­сом. Пережимают у основания бран-ши протеза, снимают зажим с аорты, восстанавливая кровоток по нижним конечностям. Снимают "бульдожку" с нижней брыжеечной артерии.

Следующий этап — создание тон­неля для проведения браншей проте­за на бедра. Для этого корнцангом с влажным тупфером со стороны раз­реза на бедре и указательным паль­цем со стороны брюшной полости тупо формируют тоннель. Мочеточ­ники должны остаться над протезом. Бранши должны лечь над подвздош­ными артериями. В момент проведе­ния корнцанга важно не повредить огибающие вены. Для этого из бед­ренного доступа перевязывают види­мые огибающие вены, перекидываю­щиеся над бедренной артерией. Что­бы слева не пройти через брыжейку сигмовидной кишки, корнцанг сле­дует проводить вдоль стенок таза, при этом ассистент поднимает сиг­мовидную кишку.

Корнцангом захватывают бранши протеза и, контролируя перекручи­вание, протаскивают их по сформи­рованному тоннелю на бедра, при этом бранши должны быть предва­рительно замочены кровью. Повтор­но из них удаляют кровь отсосом.

После выведения браншей на бед­ро приступают к формированию дис-тальных анастомозов. Если наружная подвздошная артерия окклюзирована и по общим бедренным артериям от­сутствует антеградный кровоток, на­кладывают по типу конец в конец. При сохраненном антеградном кро­вотоке дистальный анастомоз целе­сообразно накладывать дистальный анастомоз по типу конец в бок с бед­ренной артерией. Перед наложением дистального анастомоза протез хоро­шо натягивают и проверяют его ход, чтобы избежать избытка и перекрута бранши протеза. Выбирают место



предполагаемого анастомоза. При окклюзии у устья поверхностной бедренной артерии ее отсекают, при наличии короткой бляшки в устье бедренной артерии последнюю рас­секают ниже бляшки и производят открытую эндартерэктомию из глу­бокой артерии бедра. В случае про­лонгированного поражения, если дистальная часть бляшки не сходит на нет, интиму в дистальном отделе фиксируют узловыми или П-образ-ными швами. Выполнение эверси-онной или закрытой эндартерэкто-мии опасно, поскольку фрагмента­ция отслойки интимы в дистальном отделе может повлечь за собой тром­боз в ближайшем послеоперационном периоде. Перед завершением анасто­мозов выполняют пробные крово­пускания из бранши и всех артерий с последующим отмыванием тромбов и кусочков интимы.

Все раны послойно ушивают с обя­зательным дренированием ран на бед­рах. Возможно дренирование забрю-шинного пространства проведением дренажа по ходу подвздошной кости под сигмовидной кишкой.

Экстраанатомические реконструк­ции при окклюзии аортоподвздош-ного сегмента выполняют при край­не тяжелом состоянии больного, при инфекции аортобедренного транс­плантата, при невозможности выпол­нения тромбэктомии из браншей протеза при реокклюзиях.

По определенным показаниям при­меняют подмышечно-бедренное, то-ракобедренное и шунтирование че­рез foramen obturatorium.

Из экстраанатомических вмеша­тельств при первичном односторон­нем поражении подвздошных арте­рий чаще применяют бедренно-бед-ренное или подвздошно-бедренное перекрестное шунтирование. Для это­го обе бедренные артерии обнажают в верхней трети (см. операции на ар­териях нижних конечностей). Тупым путем формируют тоннель над ло­ном. Накладывают анастомоз по ти­пу конец протеза в бок артерии — до-


нора. Возможно наложение С-образ-ного шунта, т.е. анастомозы на обеих конечностях накладывают на одном уровне. Носок анастомозов на обеих сторонах расположен дистально, а дуга протеза выгнута кверху.


Рис. 6.13.Варианты перекрестного шун­тирования.

а — С-образный; б — S-образный.

Второй вариант перекрестного шунта — S-образный шунт. В этих случаях проксимальный анастомоз накладывают выше дистального (воз­можен вариант наложения прокси­мального анастомоза с наружной подвздошной артерией или общей бедренной артерией), носок анасто­моза на здоровой артерии располага­ют проксимально, а на стороне пора­жения — дистально. Шунт принима­ет S-образный вид (рис. 6.13, а, б). Сравнительные исследования не вы-


 


4*



явили статистически достоверных раз­личий в проходимости С- и S-образ-ных перекрестных шунтов. В обоих случаях предпочтительнее использо­вание армированных трансплантатов.

Профундопластика. Пластику глу­бокой артерии бедра (профундоплас­тика) выполняют чаще в сочетании с аортобедренным или подвздошно-бедренным шунтированием. Изоли­рованное вмешательство на глубокой артерии бедра показано больным с окклюзией бедренно-подколенного сегмента и отсутствием дистального русла при наличии гемодинамически значимого стеноза глубокой артерии бедра.

Глубокую артерию бедра (ГБА) об­нажают из того же доступа, что и бедренную артерию, кожный разрез продолжают в дистальном направле­нии. Ключом к выделению глубокой артерии на протяжении является пе­ревязка огибающей вены, которая перекидывается через ГБА. После этого, как правило, удается обнажить ГБА на протяжении до 10—12 см. Дистальнее этого сегмента ГБА про­ходит позади длинной приводящей мышцы, волокна которой при необ­ходимости пересекают. Протяжен­ность поражения глубокой бедренной артерии определяют пальпаторно и по внешнему виду просвечивающей сквозь сосуд желтоватой атероскле-ротической бляшки. После мобили­зации артерии на ее ветви наклады­вают держалки.

Используют различные методики профундопластики.

Эндартерэктомия и расширяющая пластика глубокой артерии бедра. Рассекают глубокую бедренную ар­терию до неизмененного или мало-измененного участка. При наличии в просвете выраженного атеросклеро­за с гемодинамически значимыми препятствиями производят эндар-терэктомию. Для этого лопаточкой отслаивают бляшку и поперечно пе­ресекают ее на уровне проксималь­ного участка артериотомического от­верстия, в дистальном направлении


бляшку отслаивают до неизмененной интимы. Из мелких ветвей глубокой артерии бедра выполняют эверсион-ную эндартерэктомию. Предложенная различными авторами [Шалимов А.А., Дрюк Н.Я., 1979] полуоткрытая эн­дартерэктомия из основного ствола глубокой артерии бедра опасна воз­можностью заворота интимы в дис­тальном отделе и развития тромбоза. При невозможности полного удале­ния бляшки из артериотомического разреза последний продлевают в дис­тальном направлении. Если бляшка не сходит на нет, ее фиксируют по линии отсечения узловыми или П-об-разными швами. После завершения эндартерэктомии в образовавшееся артериотомическое отверстие вши­вают аутовенозную заплату или косо срезанную браншу аортобедренного протеза.

Создание общего соустья. Эту ме­тодику используют при проходимой поверхностной бедренной артерии и наличии короткого стеноза в устье глубокой артерии бедра. Рассекают смежные стенки поверхностной и глу­бокой артерий бедра. После эндар­терэктомии сшивают заднюю стенку новой бифуркации бедренной арте­рии непрерывным швом. Пластика передней губы анастомоза может осу­ществляться косо выкроенной пере­дней стенкой аллопротеза или други­ми материалами (твердая мозговая оболочка, ксеноперикард, политет-рафлюрэтилен). Возможно сшива­ние передней стенки глубокой и по­верхностной бедренных артерий.

Аутоартериальную пластику глу­бокой артерии бедра выполняют при окклюзии поверхностной бедренной артерии. Глубокую артерию рассека­ют по стенке, направленной к повер­хностной бедренной артерии до не­измененного ее участка. Поверхнос­тную бедренную артерию отсекают на 1—2 см дистальнее разреза на глу­бокой артерии бедра. Рассекают стен­ку, направленную в сторону ГБА. Из окклюзированной поверхностной бедренной артерии производят эн-



дартерэктомию, после чего артерию сшивают с артериотомическим от­верстием на ГБА.

В ближайшем послеоперационном периоде возможны следующие ослож­нения: тромбоз, кровотечение и ин­фекция трансплантата. Частота ран­них реопераций по поводу тромбозов и кровотечений не превышает 1—2 %.

Профилактику реологических на­рушений в ближайшем послеопера­ционном периоде проводят дезагре-гантами. Гепаринотерапию не при­меняют ввиду опасности кровотече­ния из тканных протезов.

У больных с высоким риском кар-диальных осложнений используют низкомолекулярный гепарин, жидкий нитроглицерин, ограничение жидкос­ти и отрицательный водный баланс.


Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 139 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Атеросклероз аорты и магистральных артерий | Принципы медикаментозного лечения атеросклероза | Хирургическое лечение атеросклероза | Аневризмы брюшной аорты | Показания и тактика хирургического лечения аневризм брюшной аорты | С внутримешковым протезированием | Осложненные аневризмы брюшной аорты | Результаты хирургического лечения | Окклюзия брюшной аорты (синдром Лериша) | Лечение |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Техника хирургических вмешательств| Отдаленные результаты

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.009 сек.)