Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Первичный анализ истории болезни - шаблон

Читайте также:
  1. D) ПРИНЦИП ИСТОРИИ ВОЗДЕЙСТВИЙ
  2. Fresenius (ведущий поставщик лабораторных анализов).
  3. II. СХЕМА МИРОВОЙ ИСТОРИИ
  4. II. Схема мировой истории
  5. II.Проанализировать сегодняшнее положение организации с точки зрения достижения главной цели → определение слабых и сильных сторон.
  6. III. ЕДИНСТВО ИСТОРИИ
  7. Quot;Релятивизм" и многообразие истории

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА ИНТЕРНА НА ВЫЕЗДНОЙ ПРАКТИКЕ

СРИ: Целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЦЭКМП) по одной нозологии

Цель: на основании анализа клинических наблюдений по историям болезни, результатов применяемых методов диагностики и лечения выявить дефекты в оказании медицинской помощи, систематические ошибки, установить их причины.

Время: 10 недель

Этапы проекта.

Проведите ЦЭКМП по одной конкретной (выбранной вами) нозологии (несколько клинических случаев) по медицинской документации (историям болезни) отделения.

Работу проводите, руководствуясь приложенными схемами.

1. Шаблон - первичный анализ истории болезни

2. Схема экспертной оценки качества стационарной медицинской помощи

3. Образец анализа истории болезни

Напишите отчет по экспертизе медицинской документации, состоящий из:

1. Введение: Проведен анализ историй болезни пациентов с ____________________ (заболевание, синдром), госпитализированных в _____________________ отделение _____________ больницы в период с ____ по _______.

2. Обоснование выбора данной нозологии (синдрома) – актуальность.

3. Результаты анализа – общие, системные (касающиеся всех проанализированных историй) и частные проблемы (по отдельным историям) – результаты могут быть представлены в виде таблиц, схем, диаграмм.

4. Обсуждение – обоснуйте, опираясь на литературу (монографии, руководства, обзоры, статьи) и действующие протоколы и стандарты, почему выявленные вами проблемы (ошибки) таковыми являются.

5. Заключение с обобщением выявленных проблем и возможных причин. Если можете – представьте Ваши рекомендации по их устранению.

 

Для иллюстрации проведенного анализа приложите к отчету 1 наиболее показательную историю болезни (ксерокопию или электронную версию), подтверждающую ваши выводы и заключения.

Ваша работа будет оценена по оценочному листу

Первичный анализ истории болезни - шаблон

Сбор анамнеза
1. Полнота и достоверность анамнеза Полнота и достоверность специального анамнеза Последовательность и логичность изложения Упущения
Физикальные обследования
2.   Полнота и достоверность обследования Отмечены ли важные данные в соответствии с предварительным диагнозом Упущения
Обоснование предварительного диагноза
3. Точность и обоснованность предварительного диагноза исходя из известных (установленных) данных Правильность плана дифференциальной диагностики Полнота и обоснованность плана обследования План лечения – обоснованность (с учетом реальной ситуации – особенности больного, возможности стационара)
Дневники наблюдения, этапные эпикризы
4. Прослеживается ли полная динамика состояния больного Прослеживается ли эффективность проводимого лечения Имеется ли трактовка данных лабораторно-инструментальных методов исследования. Ее своевременность Обоснованность и своевременность консультаций специалистов. Или не был приглашен (или был приглашен несвоевременно) специалист при его необходимости
Надзор над лечебно-диагностическим процессом
Имеется ли запись или другое отражение активного участия более опытного врача (зав. отделением, специалист, доцента/профессора) в контроле и коррекции процесса диагностики и лечения
Обоснование клинического диагноза
6. Своевременность, полнота, точность, правильность (соответствие действующим классификациям) Обоснованность – опирается на необходимые критерии, верифицирован лабораторно и инструментально Обоснован ли дифференциальный диагноз (если есть необходимость) Отражена ли сопутствующая патология
  Лечение
  Правильность, обоснованность, ориентированность на конкретного пациента и клиническую ситуацию - принципов лечения Отражает понимание фармакологического действия препаратов, способы применения, противопоказаний и дозировки Контроль выполнения лечебных назначений – точность, своевременность, адекватность  
Выписной эпикриз
  Полнота, с детализацией основного и сопутствующего диагнозов Отражение лабораторно-инструментальных данных, их динамики Отражение проведенного лечения, есть ли оценка его эффективности Полнота и правильность рекомендаций
Резюме
  Выявленные проблемы (список), из них – главная проблема Возникающие вопросы Какой информации не хватает  

 


Дата добавления: 2015-09-03; просмотров: 670 | Нарушение авторских прав


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
III. Отнесение опасных отходов к классу опасности для окружающей природной среды экспериментальным методом| Образец экспертной оценки истории болезни

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.008 сек.)