Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Острый инфаркт миокарда

Читайте также:
  1. A) очаговую необратимую дисфункцию миокарда
  2. A) снижением сократительной способности миокарда
  3. Инфаркт миокарда
  4. Инфаркт миокарда. Как отвести беду?
  5. НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
  6. Непосредственные местные причины развития инфаркта миокарда
  7. Оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является тя­желым осложнением ИБС (глава 20), летальность при нем составляет 25%. Половина летальных исхо­дов наступает в первый час после появления симпто­мов инфаркта, обычно они обусловлены аритмией (фибрилляцией желудочков). Благодаря появле­нию и развитию эндоваскулярных методик боль­ничная летальность от инфаркта миокарда снизи­лась и не превышает 10-15%. В настоящее время ве­дущей причиной больничной летальности при инфаркте миокарда является сердечная недоста­точность.

Инфаркт миокарда в большинстве случаев раз­вивается при выраженном стенозе (> 75%) двух и более коронарных артерий. Трансмуральный ин­фаркт миокарда развивается в участке, располо­женном дистальнее полной окклюзии. Окклюзия почти всегда обусловлена тромбозом, причем тромб расположен на атеросклеротической бляшке, стено-зирующей коронарную артерию. Реже причиной ин­фаркта миокарда является эмболия или тяжелый спазм коронарной артерии. Размер pi расположение зоны инфаркта зависят от того, какой участок мио­карда питала окклюзированная артерия, а также от степени развития коллатералей. Передняя, верху­шечная и перегородочная локализация инфаркта миокарда обусловлены тромбозом передней нисходящей артерии; боковая и нижнебоковая локализа­ция — тромбозом огибающей артерии; задняя и нижняя локализация, а также инфаркт правого желудочка — тромбозом правой коронарной арте­рии. Субэндокардиальный (т.е. нетрансмуральный, без патологических зубцов Q) инфаркт миокарда чаще обусловлен тяжелым стенозом коронарной артерии (и спровоцирован длительным и выражен­ным увеличением потребления кислорода в мио­карде), реже — тромбозом.

Даже если эпизод тяжелой ишемии был кратко­временным, после прекращения действия ишемии может развиться преходящее нарушение локаль­ной сократимости миокарда. Сами клетки миокар­да не повреждены, метаболизм в них не нарушен, перфузия нормальна, но сократимость снижена. Сократимость миокарда восстанавливается мед­ленно и постепенно — на протяжении дней и даже недель. Этот феномен получил название "оглушен­ный миокард". Он может развиваться в участках, прилегающих к зоне инфаркта, и быть одной из причин постинфарктной дисфункции ЛЖ. Когда аналогичное нарушение локальной сократимости миокарда возникает под действием выраженного и продолжительного снижения перфузии, то фено­мен носит название "уснувший миокард". Зоны ог­лушенного и уснувшего миокарда часто образуют­ся соответственно после искусственного кровооб­ращения и после реваскуляризации миокарда.

Прогноз при остром инфаркте миокарда зависит от обширности некроза. Соответственно, очень важ­ную роль в лечении развивающегося инфаркта мио­карда играет восстановление перфузии. С этой це­лью применяют тромболитики, наиболее эффектив­ные в первые 1-4 ч инфаркта миокарда. Из тромболитиков используют стрептокиназу (1,5 млн ME в/в в течение 30-60 мин), анизоилированный активатор комплекса стрептокиназы и плазминоге-на (30 мг в/в в течение 5 мин), тканевой активатор плазминогена (10 мг в/в струйно, затем 90 мг в/в в течение 90 мин). Тромболитическая терапия наи­более эффективна при обширном (подъем ST в пяти и более отведениях) и переднем инфаркте миокарда, а также при нестабильной гемодинами-ке. Кроме того, обычно назначают аспирин (325 мг в сут внутрь) и гепарин (5000 ед в сут в/в). Аспирин назначают бессрочно, гепарин — на 2-5 сут. При во­зобновлении стенокардии или появлении призна­ков повторной окклюзии (повторный подъем сег­мента ST) показана коронарная ангиография. Ино­гда вместо тромболитической терапии, а также при ее неэффективности выполняют экстренную бал­лонную коронарную ангиопластику или даже коронарное шунтирование, особенно при тяжелой дис­функции ЛЖ.

Лечение также включает постельный режим, ки-слородотерапию, нитраты, β-адреноблокаторы и морфин. β-адреноблокаторы противопоказаны при брадикардии, артериальной гипотонии, АВ-бло-каде и сердечной недостаточности. При артериаль­ной гипотонии следует избегать нитроглицерина и морфина. Антагонисты кальция противопоказаны при остром инфаркте миокарда с патологическим зубцом Q, в то время как при инфаркте без патологи­ческого зубца Q дилтиазем оказывает благоприятное действие. Внутриаортальную балонную контрпуль­сацию применяют при сочетании нестабильной ге-модинамики и рефрактерной ишемии. Показания к временной ЭКС: AB блокада 2 степени типа Mo-битц II; полная AB блокада; впервые возникшая двухпучковая блокада; брадикардия, сопровождаю­щаяся артериальной гипотонией. Лидокаин пока­зан при гемодинамически значимых и устойчивых желудочковых аритмиях, а также при тромболити­ческой терапии. При осложненном инфаркте мио­карда показан инвазивный гемодинамический мо­ниторинг, который в числе прочего позволяет: (1) управлять медикаментозной терапией при тя­желой дисфункции ЛЖ; (2) отличить гиповолеми-ческий шок от кардиогенного; (3) диагностировать правожелудочковую недостаточность; (4) отли­чить разрыв межжелудочковой перегородки от ост­рой митральной недостаточности; (5) оценить тя­жесть тампонады сердца.

Почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это прогрессирующее ухудшение почечной функции, которое нельзя быстро устранить путем коррекции внепочечных факторов (например, АД, ОЦК, сер­дечного выброса, диуреза). Отличительным при­знаком почечной недостаточности является азоте­мия (глава 32). Не у всех больных с острой азотеми­ей имеется ОПН. Азотемию подразделяют на преренальную, ренальную и постренальную. Диаг­ноз ОПН (т. е. ренальной азотемии) устанавлива­ют, исключая преренальную и постренальную азо­темию.


Дата добавления: 2015-08-21; просмотров: 59 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Смерть мозга | Токсическое действие кислорода на легкие | Искусственная вентиляция (ИВЛ) | Классификация | Режимы ИВЛ | Интубация трахеи | Перевод с ИВЛ на самостоятельное дыхание | Дыхательная недостаточность | Патофизиология | Лечение |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Клинические проявления| Постренальная азотемия

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.006 сек.)