Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Критерии выписки

Читайте также:
  1. Выписки о молитве из книги Аум
  2. Критерии влияющие на отбор экскурсионного объекта
  3. Критерии выбора момента прекращения терапии
  4. Критерии выбора параметров
  5. Критерии выбора полового партнера.
  6. Критерии ГБН

Выход из анестезии можно разделить на три эта­па: пробуждение и восстановление сознания; готовность к выписке домой; полное восстановление психомоторных функций.

Из центра амбулаторной хирургии больного можно выписывать домой только после того, как его состояние удовлетворит определенному набору критериев (таблица 46-2). Тесты, позволяющие оценить мышление и психомоторные функции (на­пример, тест Тригера, тест с подстановкой символов к соответствующим цифрам) нецелесообразно ис­пользовать для оценки готовности к выписке у всех больных. После регионарной анестезии необходи­мо оценить восстановление проприоцептивной чувствительности, симпатического тонуса, функ­ции мочевого пузыря и мышечной силы. Например, критерием адекватного восстановления после спин­номозговой анестезии является нормальная про-приоцептивная чувствительность большого пальца стопы, отсутствие выраженных ортостатических из­менений АД, адекватное подошвенное сгибание стопы.

Из центра амбулаторной хирургии больного вы­писывают домой только в сопровождении ответст­венного совершеннолетнего человека, который должен будет находиться с ним до утра. Пациенту выдают письменную инструкцию, в которой указа­но, как будут организованы последующее наблюде­ние и куда можно обратиться за экстренной помо­щью. Готовность к выписке домой оценивает врач, хорошо осведомленный о состоянии больного — лучше всего, если это будет анестезиолог. Право принятия решения о выписке домой может быть де­легировано и медицинской сестре — при условии, что в учреждении строго соблюдается соответствие состояния больного необходимым критериям.

Готовность к выписке домой вовсе не означает, что пациент уже способен принимать важные реше­ния, водить автомобиль и вернуться к повседнев­ной работе. Эти виды активности требуют полного

ТАБЛИЦА 46-2. Критерии готовности к выписке домой1

1 Подразумевается, что этим критериям больной соответ­ствовал и до операции

2 Не во всех случаях обязательно

 

восстановления психомоторных функций, что ино­гда занимает 24-72 ч после операции.

Во всех центрах амбулаторной хирургии должна существовать система послеоперационного наблю­дения, например, с помощью телефонных контак­тов на следующий день после выписки.

Случай из практики: тотальная внутривенная анестезия (TBBA)

67-летний врач без каких-либо сопутствующих заболеваний поступил в центр амбулаторной хи­рургии для операции по поводу паховой грыжи. Он предпочитает местную анестезию с внутривенной седацией, но понимает, что большой размер грыжи может потребовать расширения операции и пере­хода к общей анестезии.

Какие периферические нервы следует блокировать при операции по поводу паховой грыжи? Каковы преимущества и недостатки этой методики по сравнению с другими видами регионарной блокады?

Для вмешательств по поводу паховой грыжи обычно выполняют блокаду подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (глава 17). Аль­тернативные варианты регионарной блокады вклю­чают спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезию. Любая из указанных методик позволяет обеспечить эффективную интраоперационную ане­стезию и послеоперационную анальгезию. Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов редко вызывает какие-либо системные ос­ложнения, если не считать превышения макси­мальной рекомендуемой дозы местного анестетика или непреднамеренного внутрисосудистого введе­ния. Кроме того, блокада этих периферических нер­вов не вызывает побочных эффектов, способных за­держать выписку больного домой (мышечная сла­бость, ортостатическая гипотония, нарушение проприоцептивной чувствительности, задержка мочи). Недостатки и осложнения при блокаде под­вздошно-пахового и подвздошно-подчревного нер­вов: необратимый неврологический дефицит при повреждении нерва иглой или интраневральном введении анестетика; симпатически опосредован­ная боль или парасимпатически опосредованная тошнота при тракции брыжейки (при этом виде блокады вегетативная система остается интакт­ной); практически отсутствующая миорелаксация затрудняет манипуляции хирурга.

Как следует проводить седацию в этом случае?

Хотя в нашем случае будет адекватной практи­чески любая форма седации, следует тем не менее учитывать несколько факторов. Из-за амбулатор­ного характера операции следует применять препа­раты короткого действия. Длительная инфузия предпочтительнее периодического струйного вве­дения, поскольку обеспечивает тот же уровень седа­ции при меньшей дозе анестетика. Поскольку трак­ция брыжейки может вызвать тошноту, в состав премедикации целесообразно включить противо-рвотное средство. Перед этапом ожидаемой боле­вой стимуляции (например, во время инъекции ме­стного анестетика) следует предварительно ввести анальгетик в/в.

Одной из методик седации, которую можно ис­пользовать у этого больного, является применение пропофола с помощью инфузионного насоса. При этом легко подобрать дозу пропофола, соответст­вующую необходимой глубине седации. Во время инъекции местного анестетика струйное введение небольшой дозы альфентанила (5-10 мкг/кг в/в) обеспечивает кратковременную мощную анальге­зию, устраняющую боль от укола.

Какие осложнения и трудности сопряжены с применением инфузионных насосов?

Безопасность и точность длительной инфузии внутривенных анестетиков и вазоактивных препа­ратов зависят от надежности систем доставки. Хотя инфузия может происходить просто под действием силы тяжести, применение инфузионного насоса обеспечивает большую точность и управляемость, снижает риск непреднамеренного струйного введе­ния препарата, практически устраняет колебания скорости инфузии при изменении венозного давле­ния или высоты расположения флакона с препара­том. Инфузионные насосы разделяют на два типа: шприцевые и волюметрические.

В шприцевом насосе цилиндр шприца закреп­лен неподвижно, в то время как толкатель с задан­ной скоростью продвигает поршень шприца. Шприцевые насосы обычно компактны, легки, спо­собны работать от аккумулятора, обеспечивают вы­сокую точность даже при очень низкой скорости инфузии. Некоторые модели автоматически распо­знают тип и объем шприца. В ряде моделей запро­граммирована информация о наиболее распростра­ненных препаратах: концентрация, начальная ско­рость инфузии, доза при струйном введении. Применение соединительных трубок с низким мертвым пространством позволяет свести до мини­мума потери препарата, но увеличивает сопротивление потоку, в результате чего возрастает частота ложных тревог окклюзии системы. Малая емкость шприца делает необходимым использование высо­ких концентраций препарата (чтобы реже возника­ла необходимость в смене шприца), так что ошибка в скорости инфузии может привести к очень серьез­ным последствиям. Если шприцевой насос распо­ложен значительно выше больного, то помимо за­данной инфузии может происходить непреднаме­ренная инфузия под действием силы тяжести. Перед подсоединением к венозной системе больно­го инфузионную линию следует заполнить раство­ром препарата с помощью кнопки "Промывка" ("Purge"), что позволяет избежать задержек, обу­словленных растяжимостью системы (например, на уровне резиновой прокладки поршня), механи­ческими неполадками (например, заклиниванием толкателя) или наличием воздуха в соединитель­ных трубках. Любую окклюзию в инфузионной ли­нии следует устранять постепенно, чтобы из-за по­вышенного проксимального давления не произош­ло непреднамеренного введения большой дозы препарата.

Для работы волюметрических насосов требу­ются одноразовые кассеты со встроенными капель­ницами; скорость инфузии регулируется различ­ными способами. Преимущества над шприцевыми насосами: возможность инфузии растворов низкой концентрации; техническая невозможность непред­намеренной инфузии под действием силы тяжести. Недостатки: дополнительные затраты на одноразо­вые кассеты; высокая чувствительность к пузырь­кам воздуха; неудобство в использовании вследст­вие громоздкости и энергоемкости.

Независимо от типа инфузионных насосов, су­ществуют некоторые общие рекомендации относи­тельно постоянной инфузии внутривенных анесте­тиков. Ключевое значение имеет непрерывное на­блюдение за работой насоса и состоянием инфузионной линии. Так, к нежелательному пробу­ждению больного и интраоперационному восста­новлению сознания могут привести отсоединение трубки, соединяющей шприц и капельницу; окклю­зия капельницы (к которой подключена соедини­тельная трубка от шприца с анестетиком); непра­вильная установка шприца в шприцевой насос. Чтобы снизить вероятность колебаний скорости инфузии, анестетик следует вводить через отдель­ный в/в катетер или, по крайней мере, подключать соединительную трубку от шприца с анестетиком как можно ближе к больному (например, непосред­ственно к в/в катетеру).

Через 30 мин после разреза кожи больной становится беспокойным и возбужденным. Хирург отмечает недостаточную миорелаксацию. Что следует предпринять?

Если находящийся в состоянии седации больной становится беспокойным и тревожным, то анестезио­лог прежде всего немедленно должен заподозрить ги­поксию. Адекватность оксигенации можно быстро определить с помощью пульсоксиметрии. Вентиля­цию у неинтубированного больного можно оце­нить, подсоединив мониторную линию от капно-графа бокового потока к лицевой маске. Если окси-генация и вентиляция адекватны, то наиболее вероятной причиной возбуждения и беспокойства является неполноценная анальгезия. Это осложне­ние, в сочетании с замечанием хирурга относитель­но недостаточной миорелаксации, может служить причиной для перехода к общей анестезии. Если проводилась седация пропофолом, то следует струйно ввести 2-4 мл пропофола, после чего уве­личить скорость инфузии. Можно использовать за­кись азота, но тогда методику анестезии уже нельзя назвать тотальной внутривенной. Введение неде­поляризующих миорелаксантов требует проведе­ния принудительной ИВЛ через лицевую маску, ларингеальную маску или интубационную трубку.

Как в условиях миорелаксации можно удостовериться в адекватной глубине анестезии?

Миорелаксанты устраняют движения больно­го — классический симптом недостаточной глуби­ны анестезии. В этом случае анестезиолог должен полагаться на менее достоверные признаки поверх­ностной анестезии — тахикардию, артериальную гипертонию, слезотечение. На электронные методы оценки глубины анестезии (ЭЭГ, сократимость нижнего пищеводного сфинктера) полностью по­ложиться нельзя. По мнению многих анестезиоло­гов в США и Западной Европе, проблема оценки глубины анестезии особенно актуальна при ис­пользовании внутривенных анестетиков, потому что (1) чувствительность больных к внутривенным анестетикам очень отличается; (2) многие внутри­венные анестетики (например, фентанил, пропо-фол) обладают весьма ограниченной способностью вызывать амнезию. Способ, позволяющий в сомни­тельных случаях гарантировать полноценную ам­незию (если не анестезию), состоит в применении бензодиазепинов (например, 5 мг мидазолама). Со­четание различных классов анестетиков может ока­зывать не аддитивный, а синергистический эффект.

Операция продолжается без осложнений в условиях общей анестезии и должна закончиться через 10-15 мин. Опишите план пробуждения больного

Вследствие высокого метаболического клирен­са и очень быстрого перераспределения в тканях концентрация пропофола в плазме быстро снижа­ется после прекращения инфузии, даже если послед­няя продолжалась несколько часов. Благодаря это­му свойству пропофол приобрел широкую популяр­ность при амбулаторных вмешательствах. Инфузию пропофола следует остановить за 5-10 мин до окон­чания операции. При дополнительном применении других анестетиков (например, суфентанил, аль-фентанил) инфузию пропофола следует прекра­щать несколько раньше. Остаточное действие опиоидов или бензодиазепинов можно устранить с помощью налоксона или флумазенила соответст­венно (глава 15). Субфасциальное введение бупи-вакаина обеспечивает хорошее послеоперационное обезболивание.

Список литературы

Kallar SK, Everett LL: Ambulatory anesthesia: Pre­vention and management of common postoperative complication. Anesthesiology Review, 1994:1:9.

McGoldrick KE (editor): Ambulatory Anesthesiology: A Problem-Oriented Approach. Williams and WiI-kins, 1995.

Twersky RS (editor):The Ambulatory Anesthesia Handbook. Mosby-Yearbook, 1995.

Weintraub HD, Levy M (editors): Outpatient anes­thesia. Anesthesiol CHn North Am 1987;5:1.

Wetchler BV (editor): Anesthesia for Ambulatory Surgery, 2 nd ed.Lippincott, 1991.

White PF(editor): Outpatient Anesthesia. Churchill Livingstone,1990.


Дата добавления: 2015-08-21; просмотров: 59 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Регионарная анестезия | Пробуждение и восстановление сознания | Анестезия | Анестезия | Протокол лечения злокачественной гипертермии | Система дыхания | Ингаляционные анестетики | Миорелаксанты | Предоперационное обследование и лабораторные исследования | Общая анестезия |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР)| Причины

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.009 сек.)