Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Медикаментозное лечение. Большинство доводов в пользу применения электрофармакологического тестирования при

Читайте также:
  1. B) застарелый разрыв ахиллова сухожилия, показано оперативное лечение
  2. B) Направить на хирургическое лечение;
  3. B) ограничиться дренированием брюшной полости,с последующим консервативным лечением;
  4. I. ВЛЕЧЕНИЕ К БЕСКОНЕЧНОМУ
  5. II. Порядок медицинского отбора и направления детей на санаторно-курортное лечение
  6. III. ПРИВЛЕЧЕНИЕ И ОБСЛУЖИВАНИЕ КЛИЕНТОВ ПО НАСТОЯЩЕМУ ДОГОВОРУ
  7. IV. Порядок выявления и эвакуации больных, которым противопоказано санаторно-курортное лечение

 

Большинство доводов в пользу применения электрофармакологического тестирования при лечении тахиаритмии обсуждалось выше. Основные ограничения стандартной эмпирической медикаментозной терапии включают следующие: 1) случайный характер спонтанной тахикардии; 2) недостаток параметров для неинвазивной оценки эффективности проводимой терапии; 3) высокая заболеваемость и смертность, связанная с тахиаритмией; 4) недостаточные знания об электрофизиологических механизмах многих типов аритмий. Клиническое применение электрофармакологического тестирования основывается на его способности вызывать определенную (предшествующую) тахикардию. Это обеспечивает надежную и быструю оценку эффективности назначаемого препарата. Как было показано при исследовании у больных с желудочковой тахиаритмией, способность того или иного препарата предотвращать тахикардию во время ЭФИ коррелирует с его высокой эффективностью при долговременном использовании. Аналогичные данные получены при лечении больных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией [86, 87].

 

Таблица 5.8. Электрофизиологические эффекты препаратов

 

Класс Препарат QTS QTk Синусовый узел Предсердие Атриовентрикулярный узел Гис — Пуркинье Желудочек Добав. пути
ДСЦ ВВФСУ ВСАП ЭРП ПУ АН ЭРП ФРП HV ЭРП ЭРП ЭРП
  Хинидин + + 0- в 0+ + + в в   0+ 0+ + +
Прокаинамид + + 0— 0+ 0+ + + 0+ 0—   0+ 0+ + +
Дизопирамид + + 0— В В + + в в   0+ 0+ + +
Лидокаин   0+           0— 0— 0—   0— 0— В
Дифенилгидантоин   0-   0+   0— 0— 0- 0—.   в
Априндин + 0+ +     + + + + + + + +
Мексилетин     0— 0—     0+ 0+ 0+ 0+ 0+   +
Токаинид   0— 0+     0—   0+ 0— 0—   0— 0— +
Энкаинид + 0+       0+   0+ 0+ + + + 0+ +
Флекаинид 0+     +       +     +   0+ +
Аймалин           + 0+ 0+ ± + + + + +
II Пропранолол   0— + + +   0+ 0+ +   0- 0—  
III Бретилиум   0+ 0+     0—     В    
Амиодарон   + +     + + + + 0+ + + +
IV Верапамил     0+ 0+     + + +       в
Другие Дигоксин   0—     0— + + +     0—
Атропин       + 0—        
Изопротеренол     0— +     0—

 

Знак плюс — увеличение; минус — уменьшение; 0 — без значительных изменений; В — вариабельный эффект (есть данные об увеличении, уменьшении и отсутствии значительных изменений). QTk— корригированный QT; ДСЦ—длительность синусового цикла; ВВФСУ—время восстановления функции синусового узла; ВСАП — время синоатриального проведения; ЭРП — эффективный рефрактерный период; ФРП — функциональный рефрактерный период; ПУ — пороговой уровень.

 

 

Использование пейсмекеров. Решение об имплантации постоянного пейсмекера при симптоматической брадиаритмии и нарушениях проведения обычно может быть принято без инвазивного тестирования. Большинству больных по-прежнему имплантируют однокамерные модели стимуляторов типа VVI, хотя за последние несколько лет появился целый ряд двухкамерных водителей ритма (DVI и DDD). Высокая стоимость и техническая сложность последних моделей ограничивают их использование, несмотря на явные физиологические преимущества в поддержании атриовентрикулярной синхронности [88]. Определение гемодинамических параметров во время желудочковой или синхронной предсердно-желудочковой стимуляции является методом углубленной оценки состояния больного при затруднении выбора между однокамерным и двухкамерным стимулятором. Больные с уже имплантированным стимулятором типа VVI, у которых наблюдаются повышенная утомляемость, непереносимость физической нагрузки, симптоматическое ухудшение предшествующего заболевания сердца и возникновение так называемого синдрома пейсмекера, также могут обследоваться с целью определения возможных преимуществ замены однокамерного стимулятора двухкамерным. В табл. 5.9 представлены результаты такого исследования у больного с АВ-блокадой и непереносимостью физической нагрузки. Желудочковая стимуляция приводит лишь к незначительному увеличению сердечного выброса и митральной регургитации. Синхронизированная предсердно-желудочковая стимуляция, однако, повышает сердечный выброс без существенной митральной регургитации.

Область применения методов электрофизиологической стимуляции в настоящее время расширена за счет ее использования при лечении больных с тахикардией [89, 90]. Стимуляция с частотой, несколько меньшей, чем частота аритмии (underdrive pacing), стимуляция с повышенной частотой (overdrive pacing), а также приложение одного или более экстрастимулов — все эти варианты стимуляции используются сейчас для купирования различных тахиаритмий типа реэнтри в отделениях интенсивной терапии.

Успешное прекращение мерцания предсердий при помощи частой предсердной стимуляции отмечается в 75 % случаев [91]. Частая желудочковая стимуляция и желудочковые экстрастимулы могут купировать желудочковую тахиаритмию в 79 % случаев [92]. В настоящее время ведутся исследования эффективности самых разнообразных постоянно имплантированных пейсмекеров с запрограммированной способностью подавления тахиаритмии [93]. В ранних моделях предполагается ручное управление (больным), последние же технологически усовершенствованные устройства обеспечивают автоматическое распознавание тахикардии и запрограммированное последовательное прерывание аритмии. В настоящее время стимуляторы такого типа предназначаются для больных, у которых стандартные терапевтические методы не дают улучшения. Кроме того, в подобной ситуации необходимо проведение всестороннего предимплантационного электрофизиологического исследования с целью определения адекватности этого метода лечения и выбора наиболее эффективной последовательности стимулов для купирования тахикардии. Другой подход к использованию электростимуляции при лечении больных с тахикардией представляет разработка имплантируемых автоматических дефибрилляторов. Согласно предварительным данным, их применение позволяет снизить смертность на 52 % [94].

 

Таблица 5.9. Гемодинамические эффекты желудочковой и последовательной предсердно-желудочковой стимуляции

 

Частота стимуляции Вид стимуляции ДЛА, мм ДЗЛК,MM СИ,1/МИН/М УИ1/МИН/М Комментарии
    25/12   2,3   Исходная АВ-блокада 2: 1
  Желудочковая 28/15   2,69   Желудочковые волны 6 мм
  Желудочковая 30/16   3,08   Желудочковые волны 10 мм
  Желудочковая 34/18   2,74   Желудочковые волны 16 мм
  Последовательная П-Ж 25/12   3,23    
  Последовательная П-Ж 26/13   3,72   Желудочковые волны 4 мм
  Последовательная П-Ж 28/14   4,07   Желудочковые волны 6 мм

 

ДЛА — давление в легочной артерии; ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров; СИ — сердечный индекс; УИ — ударный индекс; П-Ж —предсердно-желудочковая.

 

 


Дата добавления: 2015-08-13; просмотров: 54 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Электрофизиологические механизмы | ЭКГ-изменения | Аритмогенные эффекты | Влияние на ЭКГ и нарушения ритма сердца | Сердечные гликозиды | Антиаритмические препараты | Нарушения ритма, связанные с медленными каналами: зависимость проведения и автоматизма | Показания | Брадиаритмия | Нарушения проведения |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Тахиаритмия| Хирургическое лечение

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.007 сек.)