Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Тел/факс: (861) 268-57-01, 268-14-87

ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС: 350000, г. Краснодар, ул. Комсомольская, д. 64 фактический АДРЕС: 350000, г. Краснодар, ул. Комсомольская, д. 64

Тел/факс: (861) 268-57-01, 268-14-87

  ЗАЯВЛЕНИЕ   на страхование имущества ГРАЖДАН и общЕгражданской ответственности физических лиц   (ПРИЛОЖЕНИЕ К ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ ИМУЩЕСТВА ГРАЖДАН И ОБЩЕГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ № 113/000360/ЮЖН/01/15 ОТ «31» июля 2015 г. (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ-СТРАХОВАТЕЛЕМ)  

 

 

СТРАХОВАТЕЛЬ ТОМИНА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА
  ПАСПОРТ 03 03 № 578575
ВЫДАН Новокубанским РОВД Краснодарского края 01. 11. 2002 г.
МЕСТО РЕГИСТРАЦИИ 352900, Краснодарский край, г. Армавир, ул. Линейная, д. 3-В, кв. 7.
  ТЕЛЕФОН Моб. 8-918-35-97-689.
               

 

МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ ИМУЩЕСТВА 352900, Краснодарский край, г. Армавир, ул. Линейная, д. 3-В, кв. 7.
ПРАВО ВЛАДЕНИЯ  
ü – СОБ ТВ НОСТЬ   – АРЕНД     – субаренда   – ИНОЕ ________________________________________________

 

     

 

ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ Сбербанк России (ОАО), Армавирское отделение № 1827 на основании Кредитного договора № 47318 от 17. 07. 2008 г.
   
     
I. СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА.
ЗАЯВЛЕННОЕ ИМУЩЕСТВО (указать): СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ (требуемые позиции отметить знаком √):
ИМУЩЕСТВО   НА СТРАХОВАНИЕ СТОИМОСТЬ   Руб.  
ГОД ПОСТРОЙКИ         КОЛИЧЕСТВО ЭТАЖЕЙ     ОБЩАЯ ПЛОЩАДЬ, м2   0,   КОЛИЧЕСТВО ПОМЕЩЕНИЙ    

МАТЕРИАЛ СТРОЕНИЯ:

ü кирпич   смешанный     дерево   электрическая плита   камин, печь

 

СТРОЕНИЕ КОНСТРУКТИВ 350 000,00

 

  временное проживание   обогревательный котел   устройства с двс

 

ДАЧНОЕ СТРОЕНИЕ Нет

 

ü постоянное проживание ü отопление: ü   центральное   местное

 

  страхование части строения ü водоснабжение: ü горячее ü холодное

 

ХОЗЯЙСТВЕННОЕ СТРОЕНИЕ 1  
ХОЗЯЙСТВЕННОЕ СТРОЕНИЕ 2  

 

  незавершённый объект ü исправноЕ сантехническоЕ оборудованиЕ

 

ГАРАЖ  

 

  участок обнесён ограждением высотой   наличие близлежащих огнеопасных объектов

 

Зем. Участок  

 

  ставни, решётки на окнах   проведение строительных, монтажных работ  

 

ВНУТРЕННЯЯ ОТДЕЛКА (СОГЛАСНО ПРИЛОЖЕНИЮ № 1)  

 

  металлическая входная дверь   проведение работ с открытым огнём

 

ИНЖ. ОБОРУДОВАНИЕ (СОГЛАСНО ПРИЛОЖЕНИЮ № 2)  

 

  исправная пожарная сигнализация   проведение газосварочных работ

 

ДОМАШНЕЕ ИМУЩЕСТВО, В Т.Ч  

 

  средства тушения пожара   сдача СТРОЕНИЯ в аренду/субаренду

 

– МЕБЕЛЬ Нет

 

  огнетушители     ü строение является предметом залога  

 

– ОДЕЖДА Нет

 

ü магистральный газ   газовые баллоны   случаи причинения ущерба третьим лицам  

 

– БЫТОВАЯ ТЕХНИКА Нет

 

  телефонная связь   за последние три года при эксплуатации объекта  

 

– АППАРАТУРА (АУДИО, ВИДЕО И ДР.) Нет

 

  охранная сигнализация   имелись ли убытки в ЗАЯВЛЕННОМ имуществе

 

– ПРОЧЕЕ Нет

 

  круглосуточная охрана   за последние три года НЕТ

 

ИТОГО: 350 000,00

 

ü исправнАЯ электропроводкА    

 

 

ПЕРИОД СТРАХОВАНИЯ: с     .     .         г. по     .     .         г.

 

СТРАХОВЫЕ РИСКИ: (требуемые позиции отметить знаком √)

 

ü – пожар ü – взрыв ü – кража со взломом, грабёж, разбой ü – повреждение

 

ü – удар молнии ü – стихийное бедствие ü – злоумышленные (противоправные) действия третьих лиц

 

ü – падение пилотируемых летательных аппаратов и их частей ü – залив ü – наезд транспортных средств

 

 

 

II. СТРАХОВАНИЕ ОБЩЕГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПЕРЕД ТРЕТЬИМИ ЛИЦАМИ.
Риски, принятые на страхование (указать знаком √):. страховая сумма (лимит ответственности) (указать):

 

  – вред, причинённый жизни и здоровью третьих лиц     руб.

 

  – вред, причинённый имуществу третьих лиц     руб. долл. США

 

  – вред, причинённый жизни, здоровью и имуществу третьих лиц     руб. долл. США

 

 

 

НАЛИЧИЕ ДЕЙСТВУЮЩИХ ДОГОВОРОВ СТРАХОВАНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ ПО ВИДАМ СТРАХОВАНИЯ (СЕКЦИЯ I-II) С ДРУГИМИ СТРАХОВЫМИ КОМПАНИЯМИ:
I.   – да ® – нетii.   – да ® – нет

 

 

Настоящим подтверждаю, что данные, приведенные в Заявлении, являются достоверными.
  ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ:   /Томина Н.В./

 

 

ДАТА     .     .         г.

/


Дата добавления: 2015-08-05; просмотров: 40 | Нарушение авторских прав


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
ГЛАВА 54| Ошибка первая: порошковый протеин способен заменить натуральный

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.009 сек.)