Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

Читайте также:
  1. II. Рациональное питание и его значение для здоровья.
  2. IV. Правила личной гигиены и здоровья человека.
  3. IV.ЗАЯВЛЕНИЕ В СООТВЕТСТВИИ СО СТАТЬЕЙ 35§ 1 КОНВЕНЦИИ
  4. VIII. Охрана труда и здоровья
  5. VIII. Охрана труда и здоровья
  6. X. Требования к дошкольным образовательным организациям и группам для детей с ограниченными возможностями здоровья
  7. XVI. Особенности проведения вступительных испытаний для лиц с ограниченными возможностями здоровья и инвалидов

 

Я работал(а) на (в) ___________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

в __________________________________________________________________________

(должность, выполняемая работа)

__________________________________. При исполнении трудовых обязанностей мне

(число, месяц, год)

было причинено увечье ______________________________________________________

(указать обстоятельства причинения вреда)

Согласно акту от ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

признается вина ответчика в несчастном случае.

По заключению медико-социальной экспертизы от _________________________

(число, месяц, год)

в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом ______________ группы

с утратой ________________________% профессиональной трудоспособности, срок

переосвидетельствования установлен ________________________________________.

(число, месяц, год)

Мой средний заработок до увечья составлял ________________________ руб.

При этом мною понесены дополнительные расходы _________________________

(указать:

____________________________________________________________________________

дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение)

в сумме _______________________________________________________________ руб.

"____" ________________ 20 ____ г. я обратился(лась) в Фонд социального

страхования РФ за получением страховых выплат и представил(а) туда

необходимый перечень документов (их заверенные копии). Однако страховщик

отказал мне в страховых выплатах. Данное решение считаю незаконным.

В соответствии со ст. 7-8, 15-17 Федерального закона РФ "Об

обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний"

 

ПРОШУ:

 

решение Фонда социального страхования об отказе мне в назначении страховых

выплат отменить (изменить).

Взыскать с ___________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по _______________ руб.

в месяц с _________________________________________________________________

(число, месяц, год)

по ___________________________________ и единовременно _______________ руб.

(число, месяц, год)

дополнительных расходов.

В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей(ля)

___________________________________________________________________________

(ф.и.о., адрес)

 

Приложения.

1. Две копии искового заявления.

2. Акт о несчастном случае.

3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.

4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.

5. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.

6. Копия приказа Фонда социального страхования об отказе в возмещении

ущерба (удовлетворении требований в размере %).

7. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.

 

Подпись Дата

 

Примечание. В случае причинения увечья или иного повреждения здоровья организация или гражданин, ответственные за вред, обязаны возместить потерпевшему заработок, утраченный им вследствие потери трудоспособности или уменьшения ее, а также расходы, вызванные повреждением здоровья (усиленное питание, протезирование, посторонний уход и т.п.). Выплаты производятся Фондом социального страхования.

Если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, то в зависимости от степени вины потерпевшего (а при вине причинителя вреда - и в зависимости от степени его вины) размер возмещения, если иное не предусмотрено законом, должен быть уменьшен либо в возмещении вреда должно быть отказано.

 

В _______________ районный (городской) суд

_____________ области (края, республики)

ИСТЕЦ: ___________________________________

(ф.и.о., адрес)

ОТВЕТЧИКИ: _______________________________

(Фонд социального

______________________________________

страхования; предприятие, учреждение,

______________________________________

организация, адрес)

Цена иска ________________________________

 

 


Дата добавления: 2015-07-24; просмотров: 148 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Заявление об оспаривании отказа в регистрации по месту жительства | Заявление об оспаривании отказа в регистрации автотранспорта и возмещении ущерба | Исковое заявление о признании отказа в приватизации жилого помещения в коммунальной квартире недействительным | Исковое заявление о признании ордера недействительным, выселении и признании права на жилую площадь | Исковое заявление о принудительном обмене жилого помещения | Исковое заявление о восстановлении на работе и оплате за время вынужденного прогула | Исковое заявление о снятии дисциплинарного взыскания | Исковое заявление о взыскании заработной платы | Исковое заявление о восстановлении на службе в милиции | Исковое заявление о возмещении ущерба, причиненного работником при исполнении трудовых обязанностей |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Исковое заявление о взыскании задолженности| Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.007 сек.)