Методическая разработка

для проведения занятий со студентами

5 курса лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран по военно-полевой хирургии

Тема: РАНЕНИЯ (ПОВРЕЖДЕНИЯ) ГОЛОВЫ, ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЗВОНОЧНИКА, СПИННОГО МОЗГА

Время: 5 академических часов

Гомель, 2008

РАНЕНИЯ (ПОВРЕЖДЕНИЯ) ГОЛОВЫ, ГОЛОВНОГО МОЗГА, ПОЗВОНОЧНИКА, СПИННОГО МОЗГА

Учебно-методическая разработка для студентов 5 курса лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран.

Составлена ассистентом кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ УО «Гомельский государственный медицинский университет» Дивовичем Г. В.

© УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2008

1. УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ, МОТИВАЦИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ, ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Повреждения центральной нервной системы является опасным для жизни травмами, требующими экстренных лечебно-диагностических мероприятий в ближайшее время после травмы. Уже через 2 часа после травмы головного мозга эффективность оказания помощи уменьшается на 30-40%.

Целью практического занятия является обучить студентов практическому применению классификации черепно-мозговой, травмы позвоночника и спинного мозга для определения тактики врача МПП и ОМедБ. Ознакомить с особенностями клинического течения различных повреждений головы, шеи, позвоночника и спинного мозга. Научить студентов организации по оказанию хирургической помощи на этапах медэвакуации раненым с черепно-мозговыми повреждениями, повреждениями шеи, позвоночника и спинного мозга.

В результате проведения занятия студент должен:

1) Знать

- весь объем мероприятий, проводимых на МПП, МедБ при черепно-мозговых ранениях, повреждениях шеи, позвоночника и спинного мозга;

- показания к хирургическому вмешательству и их объем в МСБ;

- технику первичной хирургической обработки открытого проникающего черепно-мозгового ранения;

- технику первичной хирургической обработки при открытом проникаю­щем ранении позвоночника и спинного мозга;

- показания к экстренным хирургическим вмешательствам в МедБ при ранениях черепа, шеи, позвоночника и спинного мозга;

- особенности ведения раненых после операции на черепе и головном мозге.

2) Уметь (в соответствии с требованиями типовой программы)

- поставить диагноз закрытой, открытой черепно-мозговой травмы на всех этапах медэвакуации;

- на основании клинических данных дифференцировать проникающее че­репно-мозговое ранение и непроникающее;

- уметь поставить диагноз прогрессирующего сдавления головного мозга;

- оценить тяжесть повреждения при различных видах черепно-мозговой травмы и организацию сортировки раненых на этапах медэвакуации (раненые в голову, подлежащие эвакуации в специализированный госпиталь; раненые требующие экстренного хирургического вмешательства и агонирующие);

- оказать первую доврачебную помощь на этапах медэвакуации (транспортировка, наложение повязок);

- оказать первую доврачебную помощь при нарушениях дыхания, связан­ных с механическими препятствиями в трахее (аспирация, западение языка);

- определить показания к наложению трахеостомы, использования воздуховода и языкодержателя, определить место наложения трахеостомы

- поставить диагноз осложненной и не осложненной травмы позвоночника, проникающего и непроникающего ранения его;

- поставить диагноз прогрессирующего сдавления спинного мозга;

- оценить тяжесть состояния при различных видах повреждений позвоночника и спинного мозга, организовать сортировку и транспортировку раненых на этапах медэвакуации;

- поставить показания и способ выведения мочи раненым с осложненной травмой позвоночника (катетеризация, прокол, наложение цистостомы)

2. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН.

Для более полного освоения темы занятия студенту необходимо повторить из:

а) ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ – строение лицевого и мозгового отделов черепа, анатомию сосудов черепно-мозговых нервов, всех отделов позвоночника, спиномозговых нервов, спинного мозга;

б) НЕЙРОХИРУРГИИ И НЕВРОЛОГИИ - основные принципы топической диагностики поражений ЦНС, лечение больных с травмами головного и спинного мозга.

в) ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ – принципы диагностики повреждений черепа и позвоночника.

Оценить уровень Вашей подготовленности помогут контрольные вопросы к исходному уровню знаний, на которые Вам необходимо ответить в рабочей тетради.

1. Назовите кости, образующие лицевой и мозговой череп.

2. Перечислите особенности анатомии шейных позвонков, типичные механизмы травм шейного отдела позвоночника.

3. Дайте определение понятиям «парез», «плегия». Назовите и объясните возможные причины их возникновения.

4. Какие нарушения функций внутренних органов следует ожидать при анатомическом перерыве спинного мозга на уровне нижних шейных позвонков? Каков прогноз при таком повреждении?

5. Сколько функциональных опорных колонн выделяют в позвоночнике? Какие анатомические структуры входят в состав каждой «колонны».

6. В чем сущность вывиха позвонка (взаимоотношения каких структур позвонков определяют вид и степень смещения)?

7. В чем анатомическая сущность «сцепившегося» вывиха позвонка? В чем его опасность?

8. Каким образом следует выполнить укладку больного на рентгеновском столе для выявления повреждений нижних шейных позвонков?

9. Назовите все рентгенологические укладки, используемые для диагностики травм позвоночника.

10. Какую проекционную рентгенологическую укладку пациента следует произвести при подозрении на травму 1 и 2 шейных позвонков?

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ.

1. Частота закрытых повреждений черепа и головного мозга, их классификация.

2. Клинические проявления сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга. 3 Трещины и переломы черепа,

4. Огнестрельные ранения черепа и мозга, их классификация и клиника.

5. Первая медицинская и доврачебная помощь при ранениях черепа.

6. Медицинская сортировка и объем врачебной, квалифицированной хирургической и специализированной помощи на этапах эвакуации при повреждениях черепа и головного мозга.'

7. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга.

8. Симптомы сотрясения, ушиба и сдавления спинного мозга.

9. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга. Периоды клинического течения и диагностика.

10.Первая медицинская и доврачебная помощь при повреждениях позвоночника и спинного мозга.

11.Медицинская сортировка и объем врачебной, квалифицированной хирургической и специализированной помощи при повреждениях позвоночника и спинного мозга.

12.Понятие о нетранспортабельности. Транспортная иммобилизация при повреждения черепа и позвоночника.

4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ЗАНЯТИЯ

Материалы для контроля за усвоением темы:

Ранения и закрытые повреждения черепа и головного мозга до введения индивидуальных средств защиты головы (1939-1940гг.) были ведущей травмой на войне и составляли более 50 % от всех ранений на войне. Применение касок позволило снизить процент этих ранений до 6-11% (ВОВ, Вьетнам). Удельный вес закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) при применении противником ядерного оружия возрастает. Диагностика их в на этапах мед.эвакуации затруднена из-за отсутствия возможности динамического наблюдения за пострадавшим, тем более, что на этапах мед.эвакуации войскового района помощь раненым в голову оказывается только посиндромно. Ликвидируются или предупреждаются расстройства функций жизненно-важных органов, а помощь в полном объеме проводится только в спецВПХГ «Голова». Как показал опыт медицины в ВОВ, возврат в строй после ранений головы составил около 5%, т.е. это были мелкие ранения мягких тканей и непроникающие ранения без тяжелых повреждений головного мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ ГОЛОВЫ.

· По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, шариками и т.д.;

· По виду раневого канала: сквозные, слепые, касательные, сегментарные, диаметральные, рикошетирующие;

· По отношению к полости черепа: проникающие и не проникающие;

· По отношению к покровным тканям головы: открытые и закрытые.

Огнестрельные относятся к открытым. К закрытым относятся: сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга, переломы свода черепа.

· По стороне повреждения: право- лево- двусторонние.

Клинические проявления закрытых повреждений головного мозга к которым относятся сотрясение, ушиб и его сдавление характеризуются тем, что сразу же после нанесения травмы при всех этих состояниях появляется общемозговая симптоматика. Степень выраженности этих симптомов находится в прямой зависимости от степени полученной травмы. Ушиб и сдавление головного мозга, кроме того, имеют и очаговую симптоматику, которая при ушибе мозга появляется сразу после воздействия травмирующего агента, а при сдавлении она появляется только некоторое время спустя (по мере накопления гематомы и заполнения ею свободного пространства черепа, которое составляет около 50-70 мл.).

К общемозговым симптомам относятся:

· Нарушение сознания, вплоть до потери его;

· Головная боль;

· Тошнота, рвота;

· Психомоторное возбуждение или торможение;

· Различные виды амнезии;

· Дыхательная аритмия;

· Повышение АД, а затем его снижение;

· Учащение пульса, а при повышении внутричерепного давления - брагикардия.

К очаговым симптомам относятся: афазия, аграфия, параличи, парезы, нарушения глотания, нарушения зрения, слуха и т.д., сенсорные нарушения, психические расстройства и др..

Огнестрельные (открытые) повреждения черепа и головного мозга характеризуются наличием 3-х групп симптомов: общемозговых, очаговых (в зависимости от локализации ранения) и местных. К последним относятся: наличие раны черепа, кровотечение. Наличие костных отломков в ране и мозгового детрита вокруг неё, ликворея.

Виды нарушения сознания:

· Сомноленция – дремотное состояние, на вопросы отвечает односложно, медленно, не охотно;

· Сопор – не отвечает на вопросы даже при попытке растормошить, не может выполнить даже простое задание;

· Мозговая кома – отсутствие какой-либо реакции на вопросы, на болевые и другие раздражители.

Периоды течениям огнестрельной черепно-мозговой травмы:

1. Начальный (острый) период – первые 3-е суток и его клиника укладывается в симптокомплекс, характеризующий данное ранение;

2. Период ранних гнойных осложнений – начиная с 3-го дня после ранения в течение нескольких недель (абсцесс мозга, менингит, менинго-энцефалит);

3. Период ликвидации гнойных осложнений;

4. Период поздних осложнений протекает в течение 2-3 лет в виде обострений вялотекущих воспалительных процессов;

5. Период отдаленных последствий (в течение десятков лет).

При ранениях головы на поле боя (очаге массовых сан.потерь) накладывают повязку на рану из ИПП, вводят обезболивающие (кроме в-в группы морфина), при необходимости – борьба с механической асфикцией (освобождение дыхательных путей от земли и инородных тел, искусственное дыхание, фиксация языка булавкой из ИПП) и щадящая транспортировка на МПП.

На МПП: проводят исправление и дополнение 1-й мед.помощи, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин или противостолбнячную сыворотку, проводят симптоматическое лечение. При необходимости – борьба с асфикцией: фиксация языка прошиванием, ингаляции кислорода, введение воздуховода или интубация трахеи, по показаниям – трахеостомия.

Оказание квалифицированной помощи (омедб. ОМО) начинается с медицинской сортировки.

1. Нуждающиеся в помощи на данном этапе – это раненые с продолжающимся кровотечением, леквореей и с признаками нарастающего внутричерепного давления. Они направляются в 1-ю очередь в операционную. Операция не показана:

· При обширных повреждениях мозга, не совместимых с жизнью;

· При обширных повреждениях свода или основания черепа;

· При повреждениях мозгового ствола (диаметральные повреждения);

· При шоке, только после выведения из шока;

· Раненым, плохо перенесших транспортировку;

· Раненым с психомоторным возбуждением;

· При частых судорожных припадках;

· При тяжелых расстройствах дыхания, глотания, ригидности мышц конечностей;

· При развитом менингите.

ПХО раны черепа:

a) Обработка покровных тканей;

b) Обработка перелома;

c) Обработка раны мозга;

d) Повязка Микулича.

При ликворее проводят ПХО раны с наложением глухого шва на твердую мозговую оболочку. Метод остановки кровотечения зависит от его источника. При ранении синуса возможно его клемирование, перевязка легирование, тампонада (марлей или мышцей).

При признаках нарастающего внутричерепного давления – при возможности – опорожнение гематомы, или наложение фрезевых отверстий в типичных местах. После операции – госпитализация на 3 недели. Эвакуация – воздушным транспортом.

2. Не нуждающиеся в помощи направляются в эвакуационную, предварительно получив антибиотики и необходимый комплекс симптоматического лечения в спецВПХГ «Голова».

3. Легко раненые без признаков повреждения головного мозга могут быть оставлены в команде выздоравливающих или госпитальном отделении омедб, а при необходимости направлены в ГРЛ.

4. Агонирующие направляются в госпитальное отделение этапа для симптоматического лечения.

А бывает и так: «На носилках несли несчастного, особенно страшно и чудовищно изуродованного. Дно разорвавшегося стакана, разворотившие ему лицо, превратившее в кровавую кашу его язык и зубы, но не убившее его, засело у него в раме челюсти на месте вырванной щеки. Тоненьким голоском, не похожим на человеческий, изувеченный испускал короткие, обрывающиеся стоны, которые каждый должен был понять как мольбу поскорее прикончить его и прекратить его немыслимо затянувшиеся мучения. В следующую минуту при под­нятии на крыльцо изуродованный вскрикнул, содрогнулся всем телом и испустил дух», - Б.Пастернак, "Доктор Живаго", 1ч., гл.10.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Хотя повреждения позвоночника в военное время не такая частая травма (0,3-3,4%), но относится к весьма тяжелым повреждениям, нередко приводящая пострадавшего на войне к смерти, особенно в случаях повреждения спинного мозга. К примеру, летальность этих повреждений в 1-ю мировую войну составила 95-100%. В ВОВ – 52%. И если при изолированных повреждениях позвоночника мирного времени диагноз возможно чаще всего поставить относительно легко, то в военное время при огнестрельных сочетанных повреждениях (позвоночник + живот, позвоночник + грудь и т.д.) диагноз установить не так просто. Особенно на этапах медэвакуации войскового района. Это связано с тем, что клиническая картина повреждения того или иного органа в значительной степени меняется или затушевывается.

Знание этой темы, в частности, диагностики повреждения и оказания врачебной помощи необходимы врачу любой специальности, т.к. неумелое оказание помощи пострадавшему с повреждением позвоночника может привести к таким осложнениям, которые оканчиваются либо смертельным исходом, либо тяжелой инвалидностью больного.

К закрытой травме спинного мозга относится сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга.

Ушиб спинного мозга характеризуется расстройством проводимости с появлением параличей, потерей чувствительности ниже повреждения, задержка мочи и кала. Весь симптомокомплекс появляется сразу же после травмы и удерживается в течение 3-4 недель. При этом возможны осложнения: пневмония, пролежни, цистопиелиты, уросепсис.

Сдавление спинного мозга может быть:

· Острым – сразу после повреждения;

· Ранним – возникает через несколько часов, дней после повреждения;

· Поздним – возникает через несколько месяцев или лет после повреждения.

Сдавление может быть передним, задним, внутренним (отеком, гематомой и т.д.), с полным нарушением проходимости ликвора и проводимости спинного мозга или с частичным – остропрогрессирующий и с хроническим течением.

Синдром сдавления спинного мозга характеризуется блокадой субарахноидального пространства, неврологическими расстройствами связанными со смещением сломанных дужек или тел позвонков, ущемление корешков, восходящим отеком (при травме шейного отдела).

На поле боя пострадавшим необходимо ввести обезболивающее и транспортировать лежа на спине на жестких носилках, а в их отсутствии – на животе с валиком из скатки шинели в области грудной клетки. На МПП – симптоматическое лечение, при необходимости – противошоковые мероприятия и эвакуация на омедб (ОМО).

На этапе квалифицированной помощи – при сдавлениях – декомпрессионная ляминэктомия (удаление остистых отростков и дужек позвонка с целью декомпрессии). Проводится полное выведение пострадавших из шока. После операции больной не транспортабелен в течение 10-14 суток.

5. Огнестрельные повреждения позвоночника и спинного мозга различают по:

· Виду ранящего снаряда: пулевые. Осколочные и др.;

· По ходу раневого канала: сквозные, слепые, касательные, паравертебральные;

· С повреждением и без повреждения спинного мозга;

· По количеству ранений: одиночные, множественные, сочетанные.

В диагнозе обязательно указывается локализация ранения.

Диагноз огнестрельного ранения ставится на основании имеющейся раны, костных отломков в ней, ликвореи и очаговой симптоматики в зависимости от уровня ранения.

При определении степени повреждения спинного мозга различают следующие клинические синдромы:

1. Синдром полного поперечного разрушения спинного мозга – клиника: тетра и параплагия, анестезия. Нарушение функции тазовых органов, пролежни, геморрагический цистит, кахексия, отек нижних конечностей.

2. Синдром частичного повреждения спинного мозга – проявляется от небольших изменений до стойких парезов и параличей с нарушением функции тазовых органов. Верхняя граница нарушения чувствительности не стойкая и зависит от отека мозга.

3. Синдром сдавления спинного мозга – осколками, отломками, ранящим снарядом. Гематомой. В позднем периоде может возникать за счет арахноидальных эпилуритов.

4. Периневральный корешковый синдром положения наблюдается при слепых ранениях позвоночника в области конского хвоста с субарахноидальным расположением инородного тела. При этом сочетается болевой синдром с пузырными расстройствами: в вертикальном положении боли в промежности усиливаются, а опорожнение мочевого пузыря затруднено. В положении лежа – этот симптомокомплекс либо выражен слабее, либо полностью исчезает.

При огнестрельных ранениях позвоночника на поле боя накладывают асептическую повязку из ИПП, вводят обезболивающие, антибиотики и на носилках со щитом эвакуируют в МПП, где проводят симптоматическое лечение, при необходимости вводят антибиотики и эвакуируют в ОмедБ. В ОмедБ выводят из шока и оперируют по жизненным показаниям при сочетанных ранения. При этом начинают с лапаро- или торакотомии и только после этого проводят ПХО огнестрельной раны в области позвоночника. При синдроме сдавления спинного мозга – ламинэктомию с устранением причины компрессии.

Не нуждающихся в операции по жизненным показаниям эвакуируют в спец ВПХГ «Голова» для дальнейшего лечения.

5. ХОД ЗАНЯТИЯ

Организация и методика проведения занятий

Во вступительном слове преподаватель ставит перед студентами цель занятия и раскрывает актуальность изучаемой темы, останавливается на вопросах частоты данных заболеваний и случаев из практической работы.

Затем из "Сборника задач исходного уровня" каждому студенту предлагается 7-8 вопросов для самостоятельного решения. Проверку ответов преподаватель проводит по мере поступления их и индивидуально объясняет допущенные ошибки и их источник. Так как чаще всего в задачах исходного уровня студенты допускают ошибки по рентгендиагностике, преподаватель показывает рентгенограммы наиболее типичных вари­антов заболеваний, дает их словесное описание и учит правиль­но формулировать рентгенологический диагноз.

Отработка практических навыков включает в себя следующие разделы:

а) в классе: раздать каждому студенту 1-2 рентгенограммы с артрозами и остехондрозами различных локализаций и предложить им само­стоятельно описать их и поставить рентгенологический диагноз;

б) в отделении: из студентов создаются 4-5 малых групп по 2-3 человека и предлагаются следующие виды самостоятельной работы: одну подгруппу направляют в гипсовую комнату; вторую подгруппу - в перевязочную; третью - в приемное отделение или операционную; оставшиеся подгруппы направляют в палаты для курации больных по теме занятия.

Коррекция знаний по отработке практических навыков и отчет о курации (разбор больного) проводится преподавателем индивидуально и постоянно в течение всего отведенного времени. Коррекция конечного уровня и подведение итогов занятия проводится в учебной комнате в присутствии всей группы.

Задание на дом дается в виде развернутого плана занятия. Рекомендуется использовать при этом основной учебник, а дополнительную литературу - по усмотрению преподавателя, но из расчета не более 50 стр. текста основной и дополнительной литературы к занятию.

6. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

1. Частота закрытых повреждений черепа и головного мозга, их классификация.

2. Клинические проявления сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга.

3. Трещины ипереломы черепа.

4. Огнестрельные ранения черепа и мозга, их классификация и клиника.

5. Первая медицинская и доврачебная помощь при ранениях черепа.

6. Медицинская сортировка и объем врачебной, квалифицированной хирургической и специализированной помощи на этапах эвакуации при повреждениях черепа и головного мозга.

7. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга.

8. Симптомы сотрясения, ушиба и сдавления спинного мозга.

9. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга. Периоды клинического течения и диагностика.

10. Первая медицинская и доврачебная помощь при повреждениях позвоночника и спинного мозга.

11. Медицинская сортировка и объем врачебной, квалифицированной хирургической и специализированной помощи при повреждениях позвоночника и спинного мозга.

12. Понятие о нетранспортабельности. Транспортная иммобилизация при повреждения черепа и позвоночника.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИТОГОВОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

1. Изложите классификацию закрытых повреждений черепа и головного мозга.

2. Назовите основные симптомы ЗЧМТ.

3. Чем обусловлены общемозговые и очаговые симптомы при ЗЧМТ.

4. Дайте клиническую характеристику сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга.

5. Какие виды повреждений относятся к легкой, среднетяжело и тяжелой формам ЗЧМТ.

6. Изложите классификацию открытых (огнестрельных) ранений черепа и головного мозга.

7. Назовите и охарактеризуйте периоды клинического течения огнестрельных ранений черепа и головного мозга.

8. Какие виды нарушений сознания Вы знаете? Приведите их клиническую характеристику.

9. Изложите объем помощи при повреждениях черепа и головного мозга на этапах медицинской эвакуации.

10. Каковы показания к неотложным оперативным вмешательствам при закрытых и открытых повреждениях черепа и головного мозга.

11. Изложите классификацию закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга.

12. Перечислите симптомы закрытой травмы спинного мозга.

13. Приведите классификацию огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.

14. Какие периоды характерны для клинического течения огнестрельных ранений

позвоночника с повреждением спинного мозга.

15. Изложите объем помощи при закрытых и открытых (огнестрельных) повреждениях позвоночника и спинного мозга на этапах эвакуации.

16. Укажите как транспортировать пострадавших с травмами черепа и позвоночника.

Ответы к вопросам изложены в материалах для контроля за усвоением тем (см. методическую разработку для тестового контроля студентов).

7. ЛИТЕРАТУРА

1. Киричек, С. И Военно-полевая хирургия. / С. И. Киричек. Курс лекций

2. Лисицин, К.М. Военно-полевая хирургия / К.М.. Лисицин, Ю.Г. Шапошников. – М. – 1982. – 46-67 с.

3. Трубников, Н.Ф. Военно-полевая хирургия / Н Ф.Трубников. – Харьков. – 1990. – 30-48 с.

Составил ассистент кафедры травматологии и ортопедии Дивович Г.В.

Дата добавления: 2015-07-11