Клещевой энцефалит

Распространенность заболевания

•В настоящее время очаги КЭ регистрируются в Сибири,

• таежной зоне Дальнего Востока,

•на Урале, в Беларуси,

•Восточном Казахстане,

•Европейской части России,

•в Чехии, Словакии,

•Болгарии, Австрии, Венгрии,

•Финляндии, Польше.

ЭТИОЛОГИЯ

•Возбудитель КЭ — вирус, относящийся к семейству тогавирусов,

•роду флавивирусов, экологической группы арбовирусов.

•Выделяют три разновидности возбудителя –

• дальневосточный,

•центрально-европейский подвид

• возбудитель двухволнового менингоэнцефалита.

•Вирионы вируса КЭ имеют сферическую форму, диаметр 40-50 нм.

•Внутренним компонентом является нуклеокапсид, содержащий однонитчатую РНК.

•Вирус хорошо сохраняется при замораживании, высушивании.

• При температуре + 50°С — 60°С гибнет в течении 10-20 минут.

•Кипячение инактивирует его ч/з 2 мин. Разрушается при воздействии формалина, ацетона, этилового спирта, эфира.

• Хлорная известь и хлорамин инактивируют вирус в течение 10-30 минут, раствор лизола — в течение минуты.

• В молоке и молочных продуктах сохраняется до 2-х месяцев, при 37⁰С до 1 суток.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

•КЭ относится к группе природно-очаговых болезней человека.

•Основными переносчиками и хранителями возбудителя в природе являются иксодовые клещи — Ixodes ricinus (в Европейской части РФ) и

• Ixodes persulcatus (в Сибири).

• Дополнительным резервуаром вируса являются грызуны - заяц, еж, бурундук, полевая мышь; птицы – дрозд, щегол, чечетка, зяблик; хищники – волк, лиса.

• Зараженность клещей в природных очагах неодинакова и колеблется от 1% до 40% и выше.

•Клещевой энцефалит имеет выраженную сезонность.

•Заболевания появляются в апреле, затем их число постепенно нарастает и достигает максимума в летние месяцы.

•Возможны заболевания в сентябре и октябре.

•Период наиболее высокой заболеваемости совпадает, как правило, с установлением теплой погоды.

•Циркуляция вируса КЭ в природе осуществляется следующим образом: иксодовые клещи — позвоночные животные — клещи.

•В организме клещей вирус сохраняется пожизненно и передается трансовариально потомству.

• Наиболее благоприятные условия для существования клещей — леса смешанного типа с наличием травостоя 25-100 см, что обеспечивает жизнь животных — прокормителей клещей.

Основные пути инфицирования человека

•Трансмиссивная передача путем присасывания клещей;

•Раздавливание клещей в момент удаления с тела человека;

•Алиментарный путь при употреблении в пищу сырого молока коз и коров, др. молочных продуктов;

•Воздушно-капельным путем при нарушении условий работы в лабораториях;

•Повреждение кожи и слизистых оболочек в период работы на скотных дворах;

•В прозекторской при вскрытии трупов;

•Трансплацентарное заражение плода.

•К клещевому энцефалиту восприимчивы все возрастные группы людей.

•Наиболее подвержены заболеванию лица, связанные по характеру своей профессии с лесом или посещающие лес с целью отдыха, сбора ягод, грибов и т.п.

•В настоящее время увеличилась заболеваемость у людей, осваивающих дачные участки в лесных зонах.

ПАТОГЕНЕЗ

•В организм человека при укусе вирус поступает путем инокуляции со слюной клеща, а при алиментарном заражении — через слизистую желудочно-кишечного тракта.

•Далее вирус попадает в кровяное русло и вызывает первичную вирусемию с размножением и накоплением возбудителя в клетках макрофагально-фагоцитарной системы внутренних органов.

•Из очагов накопления вирус повторно поступает в кровь, вызывая вторую волну вирусемии, следствием которой является проникновение возбудителя в центральную нервную систему и размножение его в нервных клетках с развитием деструктивного процесса.

•Особенно часто повреждаются крупные двигательные нейроны спинного мозга и ствол головного мозга, реже процесс распространяется на зрительные бугры, мозжечок.

•Кроме того, развиваются воспалительно-дегенеративные изменения в корешках периферических нервов, поражаются мозговые оболочки, сосудистые сплетения желудочков мозга, черепные нервы.

•Распространение вирусов в организме происходит:

•Гематогенным путем

•Лимфогенным путем

•Невральным путем (центро-стремительное распространение через обонятельный тракт)

•Вирусемия при КЭ имеет двухволновый характер: кратковременная первичная виру-семия, а затем повторная (в конце инкубационного периода), совпа-дающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в ЦНС.

•Вирусоносительство может быть различным по своим проявлениям и последствиям:

1) латентная инфекция - вирус интегрирован с клеткой или существует в дефектной форме;

2) персистентная инфекция – вирус репродуцируется, но не вызывает клинических проявлений;

3) хроническая инфекция – вирус репродуцируется и вызывает клинические проявления с рецидивирующим или регрессирующим течением;

4) медленная инфекция - вирус репродуцируется после длительного инкубационного периода, вызывая клинические проявления с неуклонным прогрессированием, приводящим к смерти.

Клиника

•В зависимости от преимущественной локализации воспалительно-дегенеративных изменений заболевание подразделяется на две основные группы:

•клещевой энцефалит с наличием общетоксических, менингеальных проявлений;

•клещевой энцефалит с симптомами локальных поражений нервной системы.

Клинические формы

1. Инаппаратная, выявляемая специфическими лабораторными методами у жителей природных очагов болезни;

2. Лихорадочная;

3. Менингеальная;

4. Очаговая (менингоэнцефалитическая, менингоэнцефалополиомиелитическая, полиэнцефаломиелитическая, полиомиелитическая, полирадикулоневритическая, гемиплегическая и др.),

5. Микст-инфекция — сочетание клещевого энцефалита с другими инфекциями, преимущественно с боррелиозом.

•При клинически выраженных формах болезни после инкубационного периода (от 3 до 25 дней, чаще 7-14 дней)

•Остро повышается температура тела, появляется нарастающая, мучительная головная боль разлитого характера или локализующаяся в лобно-височных областях,

• сильные боли в мышцах рук и ног, пояснице и в суставах.

• С первых дней отмечается повторная, иногда неукротимая рвота.

•Лихорадка и другие симптомы заболевания продолжаются около 1-30 дней, но чаще — 6-7 дней.

•Затем температура тела снижается до нормального или субфебрильного уровня и спустя 5-10 дней повышается вновь — вторая волна.

• Двухволновая температурная кривая является характерной для клещевого энцефалита и отмечается у 40-60% больных.

• Продолжительность второй лихорадочной волны составляет от 2 до 15 дней.

•Вместе с тем наблюдаются больные, у которых признаки очагового поражения нервной системы возникают с первых дней болезни.

•В разгар заболевания лицо гиперемировано, склеры инъецированы, возможно появление розеолезной сыпи, герпетических высыпаний на слизистых.

•Изменения сердечно-сосудистой системы проявляются брадикардией, иногда аритмией, глухостью сердечных тонов, снижением артериально­го давления.

•Отмечаются одышка, нарушения ритма дыхания, присоединения бронхитов, пневмоний.

•Живот вздут, стул чаще задержан.

•Размеры печени и селезенки у большинства больных не увеличены.

• Лихорадочная форма характеризуется общетоксическими симптомами разной степени выраженности и отсутствием признаков поражения нервной системы.

• Эта форма составляет примерно 1/3 от общего числа заболеваний КЭ.

•Лихорадочный период длится от нескольких часов до нескольких суток (в среднем 3-5 дней).

•Начало – острое.

•Характерен внезапный подъем температуры до 38-39⁰С, сопровождается слабостью, головной болью, тошнотой.

• Менингеальная форма.

• Заболевание проявляется лихорадкой, общеинфекционными и менингеальными симптомами:

•ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского и др.

•Возникает интенсивная головная боль, светобоязнь, гиперестезия, повторная рвота.

•При двухволновом течении КЭ менингеальные явления могут возникать на 2-3-й день второй волны лихорадки.

•Ликвор прозрачный, слегка опалесцирующий, давление его повышено (200-350 мм вод. ст.)

При лабораторном исследовании ЦСЖ выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100-600 клеток в 1 мкл).

Повышение белка непостоянно и не превышает 1-2 г/л.

•Патологические изменения в ликворе держатся около 2-4х недель.

•Менингеальная форма клещевого энцефалита отличается доброкачественным течением и завершается, как правило, выздоровлением.

• Очаговые формы.

• На фоне лихорадки, головных болей, рвоты, менингеального синдрома появляются признаки очагового поражения нервной системы, на 1-4-й день — при одноволновом течении, а при двухволновом — на 1-3 день второй лихорадочной волны.

•Для всех клинических форм, кроме гемиплегической, характерно наличие признаков сочетанного поражения периферических мотонейронов на уровне переднего рога с различно -выраженными по интенсивности проводниковыми нарушениями.

• А) Менингоэнцефалитическая форма.

• На фоне внезапного подъема температуры появляется тошнота, рвота, сильная головная боль.

• Больной быстро впадает в бессознательное состояние.

•В этом периоде нередко наблюдается развитие эпилептических генерализованных, реже фокальных припадков, иногда группирующихся и дающих картину эпилептического статуса.

•Нередко развивается общее психомоторное беспокойство, состояние аффекта.

•Появляется неврологическая симптоматика различной степени выраженности, указывающая на диффузное поражение центральной нервной системы.

•Наблюдаются фибриллярные и фасцикуллярные подергивания в отдельных мышечных группах.

•Часто обнаруживаются признаки поражения ствола головного мозга, сопровождающиеся различно выраженными нарушениями жизненно важных функций:

• нарушение дыхания в виде брадипное или тахипное

• нарушение функции сердечно-сосудистой системы и др.), что может быть причиной смерти.

•В редких случаях (как следствие нарушения вегетативных центров) может развиться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой.

•Характерны очаговые поражения черепных нервов III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар.

•Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза появляются общеэпилептические припадки с потерей сознания.

• Б) Гемиплегическая форма.

• Течение, сходное по началу с остальными тяжелыми формами КЭ, усугубляется развитием в первые дни лихорадочного периода (или в первые дни второй лихорадочной волны) синдрома гемиплегии по центральному типу.

•Этот тип поражения нервной системы несколько чаще наблюдается у лиц старшего возраста, по течению и локализации напоминает сосудистые поражения нервной системы — инсульты.

•Но в отличие от последних, здесь имеются все признаки, характерные для КЭ:

•соответствующий инкубационный период, лихорадочный период с одно- и двухволновым течением, на фоне которого развивается поражение нервной системы с нарастанием симптомов в течение 2-5 дней.

•Чаще всего это сравнительно глубокий гемипарез, вначале со снижением сухожильных рефлексов и последующим повышениемих на 3-5 день, а также с различно выраженными по глубине расстройствами чувствительности по гемитипу.

•Эти нарушения нередко являются нестойкими и уже в сравнительно раннем периоде обнаруживают тенденцию к обратному развитию.

•Паралич с полным отсутствием обратного развития наблюдается редко, в основном у лиц пожилого возраста.

• В) Менингоэнцефалополио-миелитическая форма наиболее типична для КЭ.

• Для нее характерно преимущественно избирательное поражение клеток передних рогов шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга.

•Двигательные нарушения в мышцах шеи, плечевого пояса могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 недель, на фоне высокой лихорадки с характерным общеинфекционным синдромом.

•Двигательные нарушения имеют все признаки, характерные для поражения передних рогов спинного мозга, — атония, снижение или полное выпадение сухожильных и периостальных рефлексов, рано наступающая и резко выраженная атрофия мышц.

•Шейно-плечевая локализация поражений наиболее типична для клещевого энцефалита, в отличие от полиомиелита, где наиболее часто страдают переднероговые образования поясничного утолщения и нижнегрудных отделов.

•Параличи могут прогрессировать в течение нескольких месяцев и более от начала заболевания.

• На этом фоне в любое время возникают поражения новых мышечных групп.

•У отдельных больных отмечаются нестойкие расстройства чувствительности в пораженных конечностях.

•Течение болезни всегда тяжелое.

• Улучшение общего состояния наступает весьма медленно и лишь у половины больных процесс полностью стабилизируется.

•Полиомиелитическая форма КЭ у ребенка

• Г) Энцефалополиомиелитическая форма.

•Клиническая картина складывается из признаков полиомиелитической и энцефалитической форм.

•Отличается тяжестью,

• остротой общеинфекционного синдрома

• поражением жизненноважных центров ствола головного мозга.

•Смерть как правило наступает в первые дни болезни (до 5 дня) вследствие выраженного нарушения дыхания по центральному типу и нарушений сердечно-сосудистой системы.

• Д) Полирадикулоневритический синдром также встречается при всех клинических формах КЭ и проявляется спонтанными корешковыми болями, выраженными болевыми симптомами натяжения (положительные с-мы Лассега и Вассермана).

•Вялые параличи начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук.

• По длительности течения выделяют формы КЭ:

-Острые

-Затяжные

-Хронические.

В основе хронической формы (проградиентная форма) лежит длительный патологический процесс в центральной нервной системе, обусловленный жизнедеятельностью вируса.

Характерны: прогрессирующие вялые парезы и параличи шейноплечевой локализации

Исходы КЭ

•Полное выздоровление

•В ряде случаев остаются резидуальные (признаки поражения нервной системы, которые остаются после острого периода болезни и в последующем не проявляют тенденции к прогрессированию, сохраняясь нередко пожизненно): - глазодвигательные нарушения; - снижение зрения и слуха;

парезы и параличи чаще вялого,

реже спастического характера;

- вялые параличи мышц плечевого пояса и шеи с одной стороны — "кривошея".

•Возможны эпилептиформные приступы;

•Эпилепсия Кожевникова;

•Эпилепсия Джексона;

•Психические нарушения с психопатическими и дементными изменениями;

•Полирадикулоневритический синдром;

•Последствия клещевого энцефалита нередко являются причиной инвалидности переболевших.

Диагноз

•Учитывается пребывание больного в эндемичных районах;

•указания в анамнезе на посещение леса;

•факт присасывания клеща;

•соответствие сезона (активность клещей в весенне-летнем периоде для среднеевропейских и восточных очагов и в весенне-летнем и летне-осеннем — для Прибалтийского региона, Украины, Белоруссии} и начала болезни;

• употребление сырого молока;

• Ранними диагностическими признаками болезни являются:

•головная боль, нарастающая по своей интенсивности по мере повышения температуры тела;

- тошнота, рвота;

- бессонница, реже— сонливость;

-нередко головная боль сопровождается головокружением;

-резко выраженная вялость больных и адинамия. При осмотре отмечаются гиперемия кожи лица. зева, инъекция. сосудов склер и конъюнктивы.

-иногда на коже в месте присасывания клеща отмечается воспалительная эритема небольших размеров,

- В последующем развиваются оболочечные и энцефалические симптомы.

Диагностика

В периферической крови:

•умеренный нейтрофильный лейкоцитоз;

•ускорение СОЭ;

•нарастание титра антител, выявляемое с помощью РСК, РТГА, РПГА,

• ИФА с определением IgM и IgG и реакции нейтрализации.

Диагностическим считается нарастание титра АТ в 4 раза.

Хорошо зарекомендовал себя иммуноферментный метод ИФА, т.к. выявление АТ к вирусу КЭ определяют раньше, в более высоких разведениях сывороток.

Дифференциальный диагноз

•Дифференциальная диагностика проводится с другими инфекционными заболеваниями — гриппом, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, североазиатским клещевым сыпным тифом, клещевым возвратным тифом, болезнью Лайма (клещевым боррелиоэом) и серозными менингитами другой этиологии.

Лечение

•Режим в остром периоде постельный до исчезновения симптомов интоксикации или до 5 — 7 дня нормальной температуры.

•Важно обеспечить правильное положение больного: пораженным конечностям придается функциональное положение, обеспечивающее профилактику контрактур.

2. Диета от 1 до 15 дней в зависимости от степени тяжести формы КЭ и сопутствующей патологии.

3. Этиотропная терапия:

•Человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита внутримышечно в течение первых 3-х дней (при лихорадочной форме до 6-8 мл/сут, при очаговой форме от 8-12 мл/сут, максимальная доза до 20 мл/сут).

•При тяжелых менингеальных и очаговых формах дополнительно показано введение противоэнцефалитной иммунной плазмы в течение 3-х дней.

•Внутримышечное введение рибонуклеазы до 180 мг/сут в течение первых 5-7 дней

•При менингеальных формах рекомбинантный α2-интерферон (реаферон, интрон, виферон, интераль и др.) на 10, 13, 16 и 19 дни болезни.

•Ферровир в/м по 5 мл 1,5% раствора 2 раза в сутки а течение 5 дней.

•Для лечения проградиентных и хронических форм панавир (0,004% раствор в/в медленно по 5 мл через день на курс 2 инъекции, через месяц повторный курс лечения).

4. Патогенетическая терапия:

•Введение дегидратирующих, десенсибилизирующих, ноотропных, вазоактивных препаратов, витаминов А, Е, В.

•Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол и др.) в/в капельно на физиологическом растворе взрослым 20000ЕД контрикала 3-4 р/сут.

•При очень тяжелых формах введение глюкокортикостероидных препаратов в течение 3-7 дней (преднизолон внутривенно в дозе 5-10 мг/кг)

•При гипертермии НПВС (парацетамол 10-15 мг/кг до 4-6 р/сут).

•Улучшение микроциркуляции: трентал по 5 мл в/в, курантил по 2-4 мл в/в.

•Метаболические препараты и антиоксиданты (аскорбиновая кислота, витамин Е, цитохром С, актовегин, мексидол, тиоктацид и пр.).

5. В случае присоединения бактериальных осложнений показано применение антибактериальных препаратов.

6. С целью иммунокоррекции показано назначение индукторов эндогенного интерферона (амиксин, лавомакс, ридостин, неовир, диклоферон), препаратов тимуса (тималин, тактивин, тимоген), цитомединов и др. иммунотропных средств (деринат, полиоксидоний).

Профилактика.

•К неспецифической профилактике КЭ относится:

- организация и проведение мер по борьбе с клещами на участках территории природного очага инфекции, наиболее опасных для заражения людей;

- обеспечение профессионально угрожаемых контингентов специальными костюмами индивидуальной защиты и репеллентами;

- санитарно-просветительская работа;

- само- и взаимоосмотр при выходе из леса;

- употребление кипяченого молока.

•Специфическая профилактика включает плановую профилактическую вакцинацию и экстренную серопрофилактику.

• Плановой вакцинации подлежат угрожаемые контингенты населения.

•Полный курс плановой профилактический вакцинации против клещевого энцефалита состоит из 3-х инъекций вакцины: первые 2 прививки проводятся с интервалом 14-30 суток, третья через 3 месяца после второй и не позднее, чем за 14 суток до выезда в очаг инфекции.

•Ревакцинация проводится ежегодно однократно в течение 3 лет перед началом эпидсезона.

• Специфическая серопрофилактика клещевого энцефалита заключается во введении противоклещевого иммуноглобулина невакцинированным лицам в случае присасывания клещей.

•Диспансерное наблюдение реконвалесцентов КЭ в течении 1 года.

•Перенесших очаговые формы до 3-х лет.

•Контроль 1раз в месяц в течении 3-х месяцев.

•После выписки из стационара 1 раз в 4 мес. в течение года

•Затем 1 раз в полгода

Тактика врача при присасывании клеща

•Удаление клеща

•Введение донорского иммуноглобулина, титр 1:80 и выше, детям до 12 лет -1,5 мл;

12-16 лет – 2 мл; взрослым – 3 мл

•Наблюдение в течение 21 дня

•Термометрия

•Госпитализация при появлении симптоматики

Перечисленные мероприятия снижают риск с 70% до 27-29%.

Дата добавления: 2015-12-07