Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Язвенная болезнь с кровотечением легкой степени двенадцатиперстной кишки».

Ситуационная задача: Вы– дежурный врач. На приеме мужчина 25 лет.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Поставьте предворительный диагноз

Ø Проведите дифференциальную диагностику

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите тактику ведения больного и план лечения.

Конечный результат:

1. Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)

2. Клиническая диагностика пациента язвенной болезни с кровотечением легкой степени двенадцатиперстной кишки, пальпация живота.

3. Интерпретация общего анализа крови, данных биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза), общего анализа мочи, кал на скрытую кровь, ЭФГДС

4. Тактика введения пациента с язвенной болезнью с кровотечением легкой степени двенадцатиперстной кишки.

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Язвенная болезнь с кровотечением легкой степени двенадцатиперстной кишки»

Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________

Экзаменатор _______________________________________________________________________

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?	1,0	0,5
	Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного?	1,0	0,5
	Физикальный осмотр (кожа, слизистые и др.)	1,0	0,5
	Сердечно-сосудистая система. Правильность проведения осмотра	1,0	0,5
	Правильное физическое обследование печени:определение границ печени по Курлову,пальпация печени	1,0	0,5
	Пальпация живота – поверхностная и глубокая	1,0	0,5
	Определение границ желудка
	Обоснование и формулировка предварительного диагноза	1,0	0,5
	Назначение плана лабораторного и инструментального обследования	1,0	0,5
	Интерпретация данных лабораторного обследования – общего анализа крови.	1,0	0,5
	Интерпретация анализа кал на скрытую кровь, биохимического анализа крови, общего анализа мочи	1,0	0,5
	Дать интерпретацию на тесты для определения H.pylori	1,0	0,5
	Интерпретация данных ЭФГДС	1,0	0,5
	Интерпретация на заключение УЗИ	1,0	0,5
	Обоснование и формулировка заключительного диагноза	1,0	0,5
	Определение тактики лечения	1,0	0,5
	Рекомендации по изменению образа жизни и диеты	1,0	0,5
1,0	0,5
	Назначение базисной терапии. (трехкомпонентное лечение)	1,0	0,5
	Назначение симптоматического лечения	1,0	0,5
	Эффективность коммуникации с пациентом	1,0	0,5
Итого баллов

Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:

На приеме мужчина 25 лет. Жалобы на боли ноющего характера в эпигастрии (больше справа) через 2-3 часа после еды, на голодный желудок и ночью, проходят после приёма пищи, особенно молока. Также беспокоят изжога, отрыжка кислым, иногда рвота, приносящая облегчение.

В анамнезе: Пациент считает себя больным в течении 4 лет и регулярно примает стационарное лечение. Стадии обострения бывают осенью и весной. Употребляет алкоголь и курит сигарету. Данное обострение беспокоят в течении 2-х дней, связанное с нарушением режима питания и после приема Но-шпы боль временно уменьшилась. Была одноразовая рвота с непереваренной пищей. В последние три дня у пациента стул черного цвета.

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Уточнение характера боли и диспепетических синдромов.	Вас что беспокоит?	Жалобы на боли ноющего характера в эпигастрии (больше справа) через 2-3 часа после еды, на голодный желудок и ночью, проходят после приёма пищи, особенно молока. Также беспокоят изжога, отрыжка кислым, иногда рвота с непереваренной пищей.
Определить точность астеновегетативного синдрома	Вас беспокоит слабость? Есть ли вас усталость?	Слабость появляется после обеда и понижается работоспособность
Определить анемический синдром	Есть ли головокружение и одышка при ходьбе?	Да, есть головокружение и одышка при физичечской нагрузке
Определить гастродуоденальное кровотечение	Вы заметили у себя рвоту “с цветом кофе” или стул черного цвета?	В последние 2-3 дня заметил у себя черный стул
Определить начальные признаки болезни	Когда появились первые признаки болезни?	Началось четыре года назад
Определить возможные причины болезни	С чем Вы связываете начало болезни и какие лекарства Вы принимали?	С 20 лет болею хроническим гастритом. Лечился и регулярно принимал лекарства по назначению врача (омез, денол, алмагель)
Определить особенности течения болезни (с первого до сегодняшнего дня)	Какие изменения были в результате обследования?	В течении четырех лет наблюдается обострение болезни осенью и весной. Болезненность в области пупка, усиливаются боли на голодный желудок и постоянная изжога в пищеводе. В последние месяцы у меня слабость, усталость и сниженная работоспособность, одышка при ходьбе. Обратился к врачу, и в общем анализе крови были признаки анемии (гемоглобин-105 г\л), после чего участковый врач дал направление в стационар

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные. Видимые слизистые чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 ударов в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненность в области пупка. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы Ортнера, Менделя и Мюсси отрицательные. Стул характеризуется с частыми запорами. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови:

Эритроциты 3,3х10¹²,

гемоглобин 95 г/л,

ЦП 0,7,

лейкоциты 10,6х10⁹/л,

с/я 62%,

п/я – 6%,

эозинофилы 3%,

лимфоциты 23%,

моноциты 5%,

СОЭ 27 мм/ч.

Общий анализ мочи:

Количество 100,0 мл,

удельный вес – 1022,

цвет – желтый,

лейкоциты – 2-3 в п/зр.

Кал на скрытую кровь – положительный

Биохимический анализ крови:

общий билирубин 22,7 ммоль/л,

глюкоза – 4,3 ммоль/л,

АЛТ – 39 Ед/л,

АСТ – 32 Ед/л,

ЩФ- 140 Ед\л

СФ- 140 Ед\л

Гамма-ГТ- 40Ед\л

Амилаза - 42Ед\л

Результаты инструментальных обследований:

Заключение УЗИ органов брюшной полости:

Печень: правая доля – 109 мм, левая доля – 78 мм. Структура печени - однородная. Холедох – 5 мм. Диаметр портальной вены – 9 мм. Желчный пузырь - 110х60мм, утолщение стенки желчного пузыря до 6 мм, в просвете застойная желчь гомогенная, границы неровные.

Поджелудочная железа: головка - 28мм, тело - 13мм, хвост - 19мм. Эхогенность не повышена, неоднородная, границы ровные, диффузные изменения в поджелудочной железе.

Селезенка размеры: 97х61мм, площадь - 45 см²

Рентгеноскопия желудка:

Слизистая оболочка антрального отдела утолщена. Сужение просвета двенадцатиперстной кишки. Определяется язва на луковице двенадцатиперстной кишки с диаметром 1.0 х 1,5 см. Скорость выхода контрастного вещества неправильно ускорена.

Кал на скрытую кровь – положительный.

ЭФГДС:

Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка бледно-розового цвета. Слизистая желудка гиперемирована в антральном отделе, отечна, имеются геморрагические очаги. В желудке имеется большое количество слизи с примесью желчи. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки резко гиперемирована, отёчна, разрыхлена. По передней стенке имеется язвенный дефект с неровными краями и кровоточит при введении тубуса диаметром д=1.5 х 1,0 см, покрытый нежным налетом фибрина.

Дыхательно уреазный тест: резко положительный (+++).

Дата добавления: 2015-12-08