Anamnesis morbi

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной

Лоскутовой Клавдии Петровы Возраст 78 лет

Основное заболевание:

Гипертоническая болезнь 3 степени, 2 стадии, риск – IV. ИБС: нестабильная стенокардия. Атеросклероз аорты, мозговых и коронарных артерий. Группа высокого риска.

Сопутствующие заболевания:

Хронический анацидный гастрит, хронический пиелнефрит, хронический цистит.

Осложнения:

Гипертонический криз II типа. Персистирующая мерцательная аритмия. Недостаточность кровообращения 2А функционального класса.

Куратор студент 4 курса

Лечебного факультета 21 группы

Саргисян Анна Гришаевна

Время курации 3 мая – 6 мая.

Паспортная часть

Лоскутова Клавдия Петровна

78 лет

19 августа 1933 года рождения

Адрес: г. Саратов, п. Солнечный

Пенсионерка

Дата поступления в стационар 25 апреля 2011 года

Дата курации 3 мая 2011 года.

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на давящую тупую головную боль в затылочной области, головокружение, шум в ушах, пелена перед глазами, тошноту, рвоту и повышение артериального давления до САД 200 мм рт ст и ДАД до 100 мм рт ст. Одновременно с этими жалобами у больной также отмечались тупые боли в области сердца, иррадиирующие в левую лопатку, возникающие при повышении артериального давления, проходящие через 1-2 минуты после приема нитроглицерина. У больной возникают ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиение, одышка при незначительной физической нагрузке.

Вывод: Давящая тупая головная боль в затылочной области может свидетельствовать о раздражении болевых рецепторов, находящихся в сосудах головного мозга. Головокружение является следствием уменьшения притока кислорода и глюкозы к головному мозгу, а, следовательно, и к органам равновесия. Шум в ушах – нарушение мозгового кровообращения височной области. Пелена перед глазами – возможно, связана с атеросклерозом сосудов сетчатки. Тошнота и рвота могут свидетельствовать о нарушении кровообращения продолговатого мозга, где располагается рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, которые отвечают за формирование чувства тошноты и рвотного акта. Боль в области сердца может быть следствием атеросклероза коронарных артерий. Ощущение перебоев в работе сердца, учащенное сердцебиение при повышении артериального давления возникают вследствие нарушения анатомического строения сердца. Одышка смешанного типа может свидетельствовать о левожелудочковой недостаточности, а также возникать в результате поражения паренхимы легкого и анемии.

Anamnesis morbi

До предполагаемого начала заболевания, со школьных времен, по словам больной, отмечала частые головные боли, носовые кровотечения, а в более старшом возрасте - слабость, утомляемость, плохой сон, снижение работоспособности. Во время беременности в 1973 году при профилактических измерениях артериального давления отмечалось повышение артериального давления САД до 130 мм рт ст и ДАД до 80 мм рт ст (нормальное артериальное давление, со слов больной, до беременности САД 90 мм рт ст и ДАД 60 мм рт ст) без субъективных симптомов. После первой, тяжело протекающей беременности (поздняя беременность в 40 лет, гестоз, пиелонефрит на фоне беременности), впервые отмечала повышение артериального давления САД до 140 мм рт ст и ДАД до 90 мм рт ст с головной болью, тошнотой и слабостью. До 1985 года самочувствие больной оставалось значительно стабильным: повышение артериального давления и вместе с тем появление субъективных симптомов отмечалось после психо-эмоционального перенапряжения. С 1985 года больная отмечает наряду с повышением артериального давления до более высоких цифр - САД до 180 мм рт ст и ДАД до 110 мм рт ст, - появление тупых болей в области сердца, купируемые приемом нитроглицерина, а также одышки, проявляющаяся после физической нагрузки. Также эти боли могли возникать после выполнения обычной физической нагрузки: при ходьбе более 500 метров. Постепенно больная отмечает уменьшение толерантности к физической нагрузке. Приблизительно с 2007 года, по словам самой больной, боль возникала при обычной ходьбе на расстояние около 100 метров, и нередко в покое, также в покое появляется одышка. В этот же период участились гипертонические кризы (1-2 раза в месяц), которые стали сопровождаться интенсивной головной болью, головокружением, шумом в ушах, пеленой перед глазами, тошнотой вплоть до рвоты, приступами загрудинных болей вместе с сердцебиением и ощущением перебоев в работе сердца. В январе 2011 года пережила сильнейший психоэмоциональный стресс (в связи с укусом собаки и долгому лечению в стационаре по этому поводу). Во время лечения в Областной больнице по поводу укуса собаки с января по 15 апреля 2011 года боли в сердце стали возникать в состоянии покоя, ночью, по утрам. В этой же больнице получала лечение по поводу этих жалоб. По словам пациентки, к моменту выписки из больницы ее самочувствие улучшилось. Однако, 23 и 24 апреля после эмоционального стресса в очередной раз случился гипертонический криз САД 200 мм рт ст и ДАД 100 мм рт ст с давящей тупой головной болью в затылочной области, головокружением, шумом в ушах, пеленой перед глазами, тошнотой, рвотой, тупыми болями в области сердца, иррадиирующие в левую лопатку, ощущением перебоев в работе сердца, сердцебиением, одышкой, который был самостоятельно купирован. 25 апреля самостоятельно обратилась в 3 ГКБ и была госпитализирована в терапевтическое отделение.

Вывод: Анализируя историю развития данного заболевания, можно сделать вывод о стадийности развития заболевания, проследить за ее динамикой и выделить этапы в развитии данного заболевания.

1. Предболезнь – со школьных времен и до первой поздней беременности в 1973 году. (1 стадия, фаза А развития заболевания)

2. Во время беременности – повышение артериального давления без клинических симптомов заболевания (1 стадия, фаза Б).

3. 1973-1985 гг – наблюдается повышение артериального давления с начальными признаками нарушения мозгового и коронарного кровообращения, с гипертоническими кризами. (2 стадия, фаза А). Характерные боли в области сердца – приступ стенокардии напряжения I функционального класса

4. 1985-2007 гг – происходило стойкое и значительное повышение артериального давления, с более тяжело протекающими гипертоническими кризами, приступами стенокардии и нарушениями мозгового кровообращения (2 стадия, фаза Б). Признаки недостаточности кровообращения в малом круге кровообращения выражены при физической активности, в покое исчезают (стадия I сердечной недостаточности). Наблюдается стенокардия напряжения II функционального класса.

5. С 2007 года по настоящее время – ярко выраженные признаки нарушения мозгового кровообращения, коронарного кровообращения, признаки кардиосклероза. (3 стадия, фаза А). Признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Имеются нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения (стадия II, период А сердечной недостаточности). Стенокардия напряжения III и IV функциональных классов с переходом в нестабильную стенокардию.

В целом можно проследить хроническое течение процесса с обострениями, последнее из которых произошло непосредственно перед госпитализацией. Выделив этапы данного заболевания, можно предположить гипертоническую болезнь у данной больной, осложнившаяся сердечной недостаточностью. Также можно проследить развитие ИБС.

Дата добавления: 2015-12-08