Лекция №1 сахарный диабет (сд)

ЛЕКЦИЯ №1 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (сд)

По данным ВОЗ в настоящее время насчитывается около 100 млн. больных сд, и 200-300 млн. страдает скрытым сд.

Cд - это синдром хронической гипергликемии, развивающийся вследствие относительной или абсолютной недостаточности инсулина, характеризующийся нарушением всех видов обмена веществ и в первую очередь углеводного, также развитием сосудистых осложнений.

Сахарный диабет развивается в результате многих причин, но все они патогенетически выражаются в каком-либо из 3-х вариантов:

1. дефект инсулярного аппарата

2. дефект периферических тканей утилизации глюкозы

3. дефект ферментов

Все эти три фактора приводят к дефициту количества инсулина, либо к дефициту его эффекта.

По этиологии сд делят на:

1. Сд 1-го типа характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина. Чаще развивается у молодых и обычно связан с деструкцией бета-клеток поджелудочной железы под влиянием вирусной инфекции (вирус неспецифичен: это может быть вирус гриппа, Коксаки, паратифа, краснухи и т.д.)

При сд 1-го типа страдает антивирусный иммунитет, который определяется НLА-системой. У больных с сд 1-го типа HLA-система содержит антигены гистосовместимости В8, В15, D3, D4 которые и определяют повышенную чувствительность носителей этих генов к вирусной инфекции и беззащитность бета - клеток поджелудочной железы к антигенам вирусов.

Нахождение таких антигенов в системе HLA может говорить о риске развития сд у данной группы в несколько раз больше чем у здоровых людей.

О том, что это аутоиммунное заболевание говорит, то

обстоятельство, что у больных с сд1 обнаруживаются антитела к клеткам поджелудочной железы и, кроме того, повышенное содержание интерферона. На вскрытии у больных умерших при заболевании впервые, мы находим инсулиты, чем подтверждается аутоиммуный характер заболевания.

2. сахарный диабет 2-го типа. Если при 1-м типе имеется абсолютная недостаточность инсулина то при сд2 уровень инсулина в норме или даже повышен и провоцирующим фактором развития сд2 является ситуация, требующая повышенный уровень инсулина. Например, ожирение создает условия для повышенного потребления инсулина тканями. И пока резервы у организма есть, то клиники диабета нет, если же резерв исчерпан, то относительная недостаточность инсулина переходит в абсолютную что ведет к появлению клиники сд. При сд2 несостоятельность противовирусного иммунитета, обусловленная системой HLA имеют меньшее значение, также как и вирусная инфекция.

Патогенетические звенья сд развиваются при любом типе диабета аналогично и в основе лежит дефицит инсулина, который обуславливает нарушение во всех видах обмена: белковом, водно-солевом, углеводном, жировом.

Нарушение углеводного обмена:

1. нарушение транспорта глюкозы через клеточные мембраны приводит к угнетению утилизации глюкозы по пути окислительного фосфорилирования.

2. так как инсулин является мощным фактором способствующим синтезу гликогена в печени и мышцах то при его дефиците не происходит депонирования глюкозы в тканях, что ведет к недостатку энергетических субстратов в тканях (снижение энергетических возможностей)

3. инсулин подавляет глюконеогенез (это образование углеводов из неуглеводистых компонентов, часто из аминокислот). В условиях дефицита при нарушении поступления глюкозы в клетку инсулина происходит активация глюконеогенеза, при этом происходит усиленный распад белка и образование углеводов. Это приводит к нарушению белкового обмена.

Следствием этих 3-х процессов является избыточное накопление глюкозы в крови - гипергликемия определение которой и лежит в основе диагностики сд.

При нарушении поступления глюкозы в клетку нарушаются основные энергетические механизмы при этом в большей мере страдает ЦНС. На фоне дефицита инсулина усиливается безинсулярный обмен глюкозы (на аэробный гликолиз). Этот путь менее энергетически выгоден и приводит к постепенному накоплению молочной кислоты в тканях при этом развивается лактоацидоз. Кроме того, глюкоза утилизируется в полиоловом цикле, продукты которого являются высокогидрофильными, поэтому накапливаясь вызывают отек ткани, что имеет большое значение в развитии осложнений сд и развитии тканевой гипоксии. За счет активации безинсулярных путей обеспечение энергетических трат может быть некоторое время поддержано на необходимом уровне. Кроме того, другим компенсаторным путем является усиление липолиза.

Нарушение жирового обмена: инсулин повышает образование жиров. При недостатке гликолиза стимулируется липолиз. Образующиеся при липолизе в большом количестве жирные кислоты могут использоваться в качестве источника энергии. Липолиз усиливается также контринсулярными гормонами (ТТГ, кортизол, глюкокортикоиды). Эта компенсаторная реакция в начале положительна для организма, но затем это также носит отрицательный характер, поскольку свободные жирные кислоты накапливаясь в организме могут способствовать жировой дистрофии печени, кроме того, недооксиленные продукты липолиза накапливаясь в организме (ацетоуксусная кислота, бета-оксимаслянная кислота, ацетон) способствуют развитию ацидоза. Т.к. ферменты функционируют в определенных пределах рН они снижают свою активность при сдвиге в сторону ацидоза.

Организм пытается избавиться от кетоновых тел и начинает выводить их с мочой (что определяется с помощью специальных тестов). Эти кетоновые тела накапливаются лавинообразно и возникает ацидоз с летальным исходом. Если не ввести инсулин, то ацидоз ведет к летальному исходу.

Белковый обмен: происходит повышенный распад, интенсивное превращение его в углеводы. Накапливается продукты распада белка - аминокислоты, мочевина, азот. Возникает гиперазотемия, что также является одним из проявлений декомпенсации сд.

Водно-солевой обмен: из-за высоких осмотических свойств глюкозы происходит перераспределения воды, т.е. жидкость выходит из клеток в кровь, что приводит к тканевой дегидратации (механизм полиурии). Возрастает концентрация глюкозы в первичной моче, которая приобретает высокоосмотические свойства, стимулируется осмодиурез, что усугубляет дегидратацию организма. При этом возникает несостоятельность гемодинамики снижения АД, и гибель больного - это модель гиповолемического шока, при котором имеется еще сопутствующие осложнения: гипоксия, которая еще возникает за счет интоксикации продуктами молочнокислого брожения, перераспределения электролитов (калия, натрия, хлора). При этом теряется калий. При недостатке калия нарушается возбудимость, сократимость миокарда, нарушается автоматизм и проводимость, что влечет за собой нарушений сердечной ритм. Но при сд нарушается все виды обмена веществ и при дефиците инсулина организм какое-то время справляется, но, в конце концов, происходит декомпенсация. Больной из этого состояния выйти не может.

2. Классификация сахарного диабета:

1. клинические классы

2. группа риска

Клинические классы сахарного диабета.

1. Эссенциальный диабет

а. Инсулинзависимый сахарный диабет (1-й тип) для которого характерно абсолютная недостаточность инсулина, склонность к развитию кетоацидоза. Страдают чаще дети, подростки, молодые люди до 40 лет.

Морфологический субстрат болезни - деструкции бета-клеток под влиянием вирусной инфекции у лиц с отягощенной наследственностью. Жизни больных зависит от введения инсулина.

ИЗСД делят на:

сд1: в основе лежит дефект противовирусного иммунитета, при чем чаще определяется НLА антиген В15. Основную роль в генезе играет вирусная инфекция. Антитела к клеткам островков обнаруживаются не всегда (т.е. исчезают через 1-3 года).

Сд1б - аутоиммунное заболевание. В первую очередь определяется НLА - антигены В3 В8. Имеется связь сд1б с другими аутоиммуными заболеваниями. Например, аутоиммуный тиреоидит. Антитела обнаруживаются в течении всего периода болезни. При сд1а и сд1б клиника одинакова: нарастает бурно, остро, быстро. Возникает жажда до 10-15 л/сут, полиурия, резкая слабость, гипокалиемия и гипокалийгистия (уменьшение концентрации калия в тканях), резкое похудание (на 10-20 кг) за счет липолиза. У больных отмечается тошнота, рвота, анорексия. В течение нескольких дней может быть летальный исход. 25% детей попадает в стационар в состоянии тяжелого кетоацидоза.

До 1922 больные сд1 погибали. В данное время сд распространяется из-за успешного лечения.

б. ИНСД - диабет более легкий по течению, однако при переходе относительной недостаточности в абсолютную требует серьезного лечения.

В возникновении заболевания играет роль следующие факторы:

1. наследственность (имеет большее значение чем при ИЗСД), что проявляется снижением рецепторов к инсулину.

2. факторы окружающей 'среды (несбалансированное питание, при этом чаще страдают лица пожилого возраста

3. недостаточность биологического эффекта инсулина при нормальном или повышенном его содержании: часто нарушается сродство (чувствительность) рецепторов тканей к инсулину и наблюдается гиперинсулинизм который ведет к повышению аппетита, что в свою очередь ведет к истощению инсулярного аппарата.

Чаще всего при сд2 имеет место гиперинсулинизм. По этому на первых порах больные часто не худеют, полнеют, но при возникновении декомпенсации все равно худеют.

Сд2 протекает с минимальными обменными нарушениями: нет жажды, полиурии и т.п. но может быть склонность к фурункулезу, парадонтозу, зуд кожи из-за этого диабет диагностируется случайно, либо при декомпенсации (при появлении больных симптомов сд: жажда, полиурия и т.п.)

Осложнения развиваются и при 1-м и при 2-м типе диабета. 'Соотношение сд1 к сд2 составляет 1:4.

2. Симптоматический диабет (другие типы сд, связанные с определенными состояниями и синдромами). Это тот диабет, который развивается при других заболеваниях:

1. заболевания поджелудочной железы: панкреатиты,

опухоли, травмы, операции на поджелудочной железе.

2. болезни гормональной природы: все остальные гормоны являются контринсулярными, поэтому повышение их концентрации ведет к гипергликемии. Например, при диффузном и узловой тиреотоксическом зобе, при акромегалии, при синдроме Иценко-Кушинга, при альдостеронизме и т.д.

3. гипергликемия, вызванная лекарственными средствами. Например, лечение каких-либо заболеваний глюкокортикоидами (преднизолон наиболее часто дает гипергликемию). Некоторые гипотензивные, мочегонные, бета-блокаторы, и др.

4. гипергликемии при генетических синдромах и заболеваниях: синдром Клайнфельтера, Дауна, Шерешевского-Тернера и др.

3. Cахарный диабет беременных. Сахарным диабетом страдает около 2% беременных женщин. Выявляемый сд при беременности связан с повышением контринсулярных гормонов во время беременности. Сд после родов может проходить, может оставаться. Особенностью лечения беременных является то, что им не назначают таблетированные препараты, лечат только диетой и инсулином.

4. тропический диабет встречается в африканских странах. В России не актуален.

5. Нарушение теста толерантности к глюкозе (скрытый сахарный диабет). Протекает без клинических симптомов и при нормальной уровне глюкозы в крови. Хотя могут быть малые симптомы сд: зуд кожи, фурункулез и т.п. Такой тип диабета выявляется с помощью тестов нагрузки глюкозой.

II Группа риска (предиабет). В эту группу входят:

- больные с ожирением 3-4 степени

- женщины родившие крупного ребенка

- лица длительно принимающие глюкокортикоиды (преднизолон)

У этих людей нет симптомов сахарного диабета, и они являются здоровыми.

Профилактика проведение, которой необходимо в этой группе: сбалансированное питание, дозированная физическая нагрузка, профилактика вирусной инфекции, исследование сахара крови и сахарной кривой.

Лекция № 2 ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Таблица осложнения сахарного диабета

I Диабетическая нейропатия

клинические проявления

1. радикулопатия

2. моно и полинейропатия

3. амиотрофия

4. вегетативная нейропатия:

а. гастропатия

б. энтеропатия

в. атония мочевого пузыря

г. нарушение потоотделения

д. кардиальная нейропатия

5. нейроартропатия

6. энцефалопатия

II Диабетическая нефропатия по стадиям:

1. пренефротическая

2. нефротическая

3. нефросклероз

III Диабетическая ретинопатия

1. диабетическая ангиопатия

2. простая диабетическая ретинопатия

3. пролиферативная ретинопатия

IV Патология органа зрения

1. глаукома

2. кератодистрофия

3. офтальмоплегия 3,4,6

4. нарушение остроты зрения (поражение хрусталика по кривизне)

5. поражение орбитальных тканей

V Диабетическая дермопатия

1. пигментная дермопатия

2. некроидный некробиоз

3. диабетический ксантоматоз

4. витилиго

5. диабетические пузыри

6. кольцевидная гранулема

VI Диабетическое поражение нижних конечностей

1. гангрена

2. диабетическая стоп

При сд развиваются сосудистые осложнения в виде макро и микро ангиопатий.

Макроангиопатия - это поражение крупных сосудов, обусловленное развитием атеросклероза, и оно является неспецифичным проявлением сд.

Микроангиопатия является специфичным проявлением сд - это утолщение базальных мембран сосудов - венул, артериол, капилляров.

Пусковыми механизмом в развитии сосудистых осложнений является нарушение углеводного обмена (наличие гипергликемии).

Механизм возникновения микроангиопатий:

- стимуляция полиолового 2-мя ферментами - альдозо-редуктаза и сорбит-дегидрогеназа. В этом цикле происходит превращение глюкозы в сорбит и фруктозу. Накопление сорбитола и фруктозы повышает осмолярность клеток и тканей, приводит к накоплению калия и натрия. Вследствие этого нарушается транспорт аминокислот в клетку и возникают биоэнергетические нарушения в клетке, что ведет к функциональным, затем органическим поражениям клетки.

- повышенное образование гликолизированного гемоглобина. Такой гемоглобин образуется путем связывания остатков глюкозы с N-концевым валином бета-цепи гемоглобина. Это связывание продолжается в течение всей жизни эритроцита. Поэтому по уровню гликолизированного НВ можно судить о степени декомпенсированности сд последние 3 месяца.

У здоровых людей гликолизированный гемоглобин составляет 4-6% от общего содержания гемоглобина.

Гликолизированый гемоглобин обладает большими сродством к кислороду, поэтому снижается транспорт кислорода к тканям и возникает гипоксия тканей.

- нарушение обмена мукополисахаридом в результате гипергликемии. Мукополисахариды составляют функциональную и структурную целостность мембран, за счет повышенного содержания сахара происходит гликолизирование и утолщение мембран, что ведет к изменению структуры стенки сосуда.

- образование гликолизированных белков (сахарный диабет можно диагностировать по исследованию ушной серы, волос что имеет значение в судебно-медицинской экспертизе). В сыворотке крови образуется фруктозамин (гликолизированный белок крови). Гликолизируются также коллаген, эластин и т.д. Гликолизированные белки обладают антигенной активностью по отношению к стенке сосуда. Иммунные механизмы лежат в основе злокачественных ангиопатий.

- Изменение реологических свойств крови: повышение вязкости, нарушение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшение фибринолитической активности ведет к нарушению гемодинамики. По образному выражению Ефимова "Сахарный диабет - это модель атеросклероз " Развитию атеросклероза при сахарном диабете способствует гиперинсулинизм, что бывает при сд2 или при передозировке инсулина

Диабетическая макроангиопатия имеет атеросклеротических генез и характеризуется поражением крупных сосудов: коронары (ИБС), артерий головного мозга (нарушения мозгового кровообращения), сосуды нижних конечностей (облитерирующий эндоартериит)

Патология орган зрения при сахарном диабете.

Патология органа зрения обусловлен поражением сетчатки, радужки, роговицы, хрусталика, зрительного нерва. Среди слепых ослепшие в результате сахарного диабета составляют 7%. Диабетическая ретинопатия является одной из главных причин ухудшения зрения при сд. Диабетическая ретинопатия характеризуется расширением венул, появлением микроаневризм, экссудата, кровоизлияний, пролиферирующего ретинита.

Классификация диабетической ретинопатии (Краснов, Моргулис)

1 ст. Диабетическая ангиопатия характеризуется расширением и извитостью венул и появлением микроаневризм преимущественно в премакулярной области. Зрительная функция при этом не страдает.

2 ст. Простая диабетическая ретинопатия: появляется точечные кровоизлияния и экссудаты. Микроаневризмы могут исчезать, что обусловлено их разрывом ил тромбозом (с последующей организацией за счет отложения в них протеинов и липидов). Экссудаты видны в виде желтых пятен. Больше страдает область макулы. Больные жалуются на снижение зрения и появление скотом.

3 ст. пролиферативная ретинопатия: неоваскуляризация и фиброз. Образование новых сосудов идет в сетчатке и может распространяться на стекловидное тело. В этой стадии может быть отслоение сетчатки, могут формироваться соединительнотканные тяжи, которые способствуют отслоению сетчатки, что приводит к полной слепоте.

Для диабетической ретинопатии характерно волнообразное течение. Прогрессированию диабетической ретинопатии способствует декомпенсация сахарного диабета, артериальная гипертензия, беременность.

Заболевания век: блефарит, холазиум, ячмень сами по себе не являются специфичными для сахарного диабета, но бывают часто и часто требуют антибиотикотерапии.

Заболевания роговицы: кератиты, язвенные кератиты.

Диабетическая катаракта развивается у декомпенсированных больных. Механизм заключается в избыточном отложении сорбитол и фруктозы, что приводит к отеку, соответственно к нарушению преломляющих свойств хрусталика.

Поражение почек. Диабетическая нефропатия (синдром Киммельстин-Уилсона или интракапиллярный гломерулосклероз).

В основе этого заболевания лежит узелковый (диффузный) гломерулосклероз; утолщение базальной мембраны капилляров почечных клубочков, артериолосклероз.

Стадии (классификация по Клячко).

1. пренефротическая стадия развивается через 12-20 лет

болезни, хотя изменения развиваются постепенно. Первые клинические проявления:

- транзиторная протеинурия, возникающая при физической на грузке, является микропротеинурией. АД в этой стадии не изменено. Больные, как правило, жалоб не предъявляют. Стадия ставится только по анализу мочи.

2. Нефротическая стадия характеризуется увеличением протеинурии до 3 г/сут. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия. АД повышается. У 40-50% в этой стадии развивается нефротический синдром: отеки, протеинурия, гипопротеинемия. В этой стадии также наблюдается уменьшение глюкоозурии на фоне высокой гипергликемии.

3. нефросклеротическая стадия (терминальная, уремическая). Проявляется в появлении хронической почечной недостаточности. Все симптомы второй стадии, но более выраженные: отеки, гипертония, гипо-изостенурия. Появляется нормохромная анемия и гипокалиемия.

Гипертензия высокая, плохоуправляемая, часто сочетается с сердечной недостаточностью. В этой стадии отмечается ложное улучшение течения сахарного диабета т.к. у больных снижается потребность в инсулине. Это объясняется тем что в 3 стадии ХПН возникает уремия, которая ведет к: рвоте, уменьшению аппетита,

следовательно, к уменьшению поступления глюкозы. С другой стороны ХПН ведет к нарушению деградации инсулина в почках, что ведет к увеличению свободного инсулина. Больные погибают при нормальном уровне сахара крови.

Хронический пиелонефрит развивается вследствие глюкозурии (глюкоза является питательной средой для микроорганизмов). Возникает инфекция. Как правило, пиелонефрит протекает в бессимптомной форме, но всегда ухудшает течение сахарного диабета и диабетической нефропатии. Больным с сд надо постоянно делать контроль мочи ввиду возможного развития

пиелонефрит.

Полинейропатия характеризуется дистальной симметричной болью и преимущественно чувствительными нарушениями в виде синдрома " носков и перчаток". Больше страдают нижние конечности. ' В начале появляются парестезии, мурашки, зябкость. Боли могут быть нестерпимыми. Из-за болей у больных наблюдается бессонница, депрессия, снижение аппетита, дистрофия. Болевой синдром трудно устранить. Часто на конечностях появляются трофические язвы, снижение температурной и тактильной чувствительности.

Кроме того, нижние конечности страдают от атеросклероза сосудов нижних конечностей: облитерирующий эндоартериит, артропатия, диабетическая гангрена. Атеросклероз нижних конечностей характеризуется: снижением пульсации, возникновением болей при ходьбе, и уменьшением болей в покое.

Трофические язвы при сд характеризуются длительным течением, очень долго заживают, трудно поддается лечению. Нередко переходят в гангрену. Диабетическая гангрена может развиваться по типу сухой и влажной, при чем возникают после банальных потертостей, при повреждении ногтей, мозолях. При сухой гангрене тактика выжидательная: назначают антибиотики, смотрят за состоянием. При влажной гангрене показан операция ампутации конечности.

Поражение сердечно-сосудистой системы.

1. Диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия характеризуется ортостатической гипотонией, постоянной тахикардией, которая плохо управляется. Возникает гиперчувствительность к катехоламинам. Часто сопровождается безболевым инфарктом миокарда, может быть внезапная смерть.

Ортостатическая гипотония в чем то похожа на клинику гипогликемического состояния и характеризуется: головокружением, потемнением в глазах, слабостью может быть ухудшение зрения, чем и напоминает клинику гипогликемического состояния. Но в отличие

от последней характеризуется низким АД.

2. диабетическая микроангиопатия

3. миокардиострофия

4. коронарный атеросклероз

5. бактериальный эндокардит

6. абсцессы миокарда

7. перикардиты (часто на фоне ХПН)

Атеросклероз коронарный сосудов возникает в более молодом возрасте и протекает более тяжело.

8. инфаркт миокарда возникает в 2 раза чаще чем у больных без сахарного диабета и характеризуется особенностями:

- более обширный

- более частые тромбоэмболические осложнения

- протекает с явлениями сердечной недостаточности

- могут быть повторные инфаркты миокарда

- выше процент летальности в периоде острого инфаркта миокарда

- может бессимптомное течение инфаркта миокарда

Декомпенсация сд может вызвать инфаркт миокарда в безболевой форме.

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

1. основные принципы компенсации сд

2. лечение 2-го типа сд

3. лечение 1-го типа сд

4. лечение осложнений сд

Принципы компенсации сд

1. лечение нарушения обмена

а. нормализация показателей обмена глюкозы

2. компенсация:

а. нормализация состояния больного

б. нормализация веса больного

в. отсутствие гипергликемии

В 1922 году в Ленинграде академик Вараванов А.В. предложил принципы компенсации сд. Критериями компенсации по этим принципам определяются:

- возрастом

- преморбидным состоянием

- сопутствующими заболеваниями

- методом лечения

При 2-м типе сд целесообразна полная компенсация. При 1-м типе сд компенсация также целесообразна, но она сопряжена с риском развития гипогликемии.

Не показана полная компенсация сд в следующих случаях:

- у лиц с лабильным сд, особенно когда гипогликемии возникает без предвестников

- при психических заболеваниях (гипогликемии ухудшают состояние при шизофрении и т.п.)

- у лиц страдающих хроническим алкоголизмом

- тяжелый церебральный анамнез (особенно если в анамнезе был инсульт)

Необходимо объяснить больным, что компенсация нужна для профилактики сопутствующих осложнений. Особенно гипергликемия и гиперосмия, часто приводят к повышению свертывающей активности крови, возрастает наклонность к тромбозам и возникает нарушения. Критерии: сахар крови натощак 6-7 ммоль/л, после еды 7-10 ммоль/л. Выбор терапии зависит от:

- типа сд

- возраста

- сопутствующих заболеваний

Лечение сахарного диабета 2-го типа:

- диета

- при необходимости назначаются таблетированные препараты Лечение сахарного диабета 1-го типа:

- инсулинотерапия

- диета

- строгий режим питания

Лечение сд 2-го типа:

1. Диета. Диета назначается для:

- ограничения инсулярного аппарата от чрезмерной стимуляции (уменьшения количества длительно и быстро усваивающихся углеводов)

- нормализация массы тела за счет снижения калорийности пищи Диета является основным методом лечения (количество каши, хлеба и картофеля в рационе необходимо значительно уменьшить, сахар необходимо исключить из рациона при любом типе диабета)

Стол 9 предназначен для людей с нормальной массой тела.

Повышенное содержание белка (мясо, творог, рыба). Общая калорийность 2.5 - 2.8 тыс. ккал. Такая диета приводит к постепенному снижению веса.

Стол 8 предназначен для людей с ожирением. Московская школа рекомендует следующие нормы калорийности:

20 ккал на 1 кг тела при легком физическом труде

30 ккал/кг веса при среднем физическом труде

30-35 ккал/кг при тяжелом физическом труде

При правильно соблюдаемой диете в месяц теряется 1-2 кг.

2-3 недели пытаются компенсировать сд, если сахар крови не нормализуется, то назначаются таблетированные противодиабетические препараты.

Пероральные антидиабетические препараты:

I сульфаниламидные препараты (производные сульфонилмочевины)

II бигуаниды

Механизм действия сульфаниламидных препаратов:

1. стимуляция бета-клеток, что приводит к повышению выработки эндогенного инсулина

2. торможение выработки глюкагона

3. сульфаниламидные препараты усиливают действие инсулина на периферии за счет снижения активности протеолитических ферментов, разрушающих инсулин

4. за счет торможения связывания инсулина с белками и антителами, что ведет к увеличению содержания свободного инсулина

5. способствуют утилизации глюкозы печенью и мышцами

6. подавляют глюконеогенез

Генерации сульфаниламидных препаратов

Первая генерация:

1. группа толбутамида: бутамид, арабек в дозах по 0.5 2-3 раза в день

2. группа карбутамид: букарбан в дозе 0.5 2-3 раза в день

3. группа хлорпропамид: хлорпропамид. Препараты этой группы обладают пролонгированным действием (употребляются 1, раз в сутки)

Все препараты первой генерации выводятся почками, т.е. обладают нефротоксическим действием. Хлорпропамид у части больных может задерживать жидкость в организме и может способствовать развитию отеков и повышению артериального давления. Это действие определяет возможность применения этих препаратов при несахарном диабете.

NB: препараты этой группы могут давать гипогликемию, так как понижают нормальный уровень сахара

Вторая генерация. Препараты этой группы более современные и используются в меньших дозировках.

1. препараты глибенкламид: маннилил, эугликон по 0.5 1-2 раза в день. Эти препараты удобны т.к. выводятся не только почками, но и частично кишечником.

2. препараты гликвидон: глюренорм, деглинорд по 0.3 2-3 раз в день. Эти препараты практически полностью выводятся кишечником (95 %),таким образом, не обладая нефротоксическим действием.

3. группа гликвазида: диамикрон, диабетон, предион 80 мг

4. группа глипедида: минедак (5 мг)

3 и 4 группы обладают также ангиопротекторным действием.

Длительность действия всех препаратов 2-й генерации 8-12 часов. Назначаются 2 раза в сутки.

Противопоказания к назначению сульфаниламидов:

1. заболевания почек (хроническая почечная недостаточность) исключение в этом случае составляет гликвидон)

2. у лиц с несовершенством системы крови (эти препарат могут снижать активность лейкоцитов)

3. при патологии печени (гепатиты и циррозы)

4. беременность

5. острые инфекции

6. при полостных оперативных вмешательствах

7. при тяжелых осложнениях сахарного диабета (слепота, диабетическая нефропатия и т.д.)

8. при сахарном диабете 1-го типа (препараты можно использовать только в комбинации с инсулином)

Бигуаниды.

Механизм действия бигуанидов:

1. торможение всасывания глюкозы в кишечнике (также тормозит всасывание витамина В12, фолиевой кислоты)

2. жиромобилизующее действие (сжигание жира)

3. повышение чувствительности тканей к инсулину

4. активация анаэробного гликолиза конечным продуктом которого является лактат поэтому бигуаниды могут вызвать лактоацидоз)

5. обладают анорексическим эффектом (снижают аппетит)

Бигуаниды не снижают нормального уровня глюкозы в крови. Эти препараты можно использовать не только при сахарном диабете, но и при ожирении.

Противопоказания к применению бигуанидов связаны с состояниями при которых имеет место повышение концентрации лактата:

1. физическая нагрузка тяжелой степени, злоупотребление алкоголем, при любом виде гипоксии (ИБС, сердечная недостаточность и т.д.)

2. + такие же противопоказания как для препаратов сульфаниламидов

Среди бигуанидов выделяют 2 группы:

I метил бигуаниды: адебит 0.05 3 раза в день, буформин-ретард

(силубин ретард) 0.17 2 раза в сутки

II диметил бигуаниды

- гиоформин

- диформин-ретард 0.5 1 раза в сутки

Лечение сахарного диабета 1-го типа. В лечении сд1 применяется инсулинотерапия.

Особенности лечения:

1. не надо бороться с ожирением

2. нет необходимости сохранять остаточный инсулярный аппарат

3. диета 3-2 тыс. ккал, ограничение калорийности пищи нет.

Выбор продуктов свободный, исключая легкоусвояемые углеводы.

4. необходимость регулярности питания что обусловлено

следующими фактами:

У здоровых людей имеется базальная секреция инсулина и пики инсулина связанные с приемом пищи. При сд, когда не работает поджелудочная железа мы стремимся к тому состоянию как работает поджелудочная железа в норме.

Если у больного инсулин введен и через 3.5 ч с углеводы не всасываются (больной не поел) то может возникнуть гипогликемия. При такой схеме лечения возникает необходимость приема пищи через 3.5 часа. При этом больной должен съесть длительно усваиваевыемые углеводы (хлеб, каша, картофель) на каждый прием пищи.

5. правильное соотношение белков (15-20%), жиров (20-25%), углеводов (56-60%).

Для того чтобы составлять разнообразное питание для больных надо подбирать продукты с учетом хлебных единиц.

1 хлебная единица равна 10-12 гр. углеводов или кусок хлеба шириной 1.5 см (25-30 г).

Например, 1 х.е. = 60 г картофеля

= 100 г яблок

= 20 г каши (все кроме манной) '

Существуют та блицы за мены продуктов.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ.

Показания к назначению инсулина:

1. сахарный диабет 1-го типа у детей, подростков, молодых людей

2. при нехватке питания (кахексия)

3. при наличии гнойных осложнений

4. при высокой гипергликемии (17-18 ммоль/л) при гипергликемии до 12 ммоль/л можно компенсировать вне зависимости от типа диабета

5. беременность и лактация

Классификация инсулина по продолжительности действия:

1. короткого действия (6-8 часов) начало действия через 30 мин.

Используются в клинике неотложных состояний.

2. полусуточного (12-16 ч сов) начало действия через 1.5 ч

3. длительного действия (до 24 часов) начало действия через 3 ч. Используются при базис-болюсной терапии.

Классификация по способам очистки:

1. инсулины содержащие до 30% побочных веществ. Представляют собой экстракты поджелудочной железы свиньи и крупного рогатого скота. Применялись в больших дозах. В месте введения таких инсулинов образуются липодистрофии за счет аутоиммуных реакций.

рН таких инсулинов кислая. В настоящее время сняты с производства.

2. монопиковые инсулины содержат до 0.5% примеси. Названы монопиковыми, так как на хромотограмме дают только один пик

3. монокомпонентные инсулины полностью очищены от примеси. рН нейтральный.

4. человеческий инсулин. Пути получения человеческого инсулина:

1. путь полусинтетический: берут инсулин свиней и производят замену 1 аминокислоты с помощью биохимических реакций.

2. путь биосинтетический (метод генной инженерии). Представляет собой внедрение гена кодирующего инсулин в геном Е.Соli. В культуре микроба синтезируется инсулин в сочетании с С-пептидом (секретируется в эквивалентных соотношениях, связывая 2 цепочки инсулина)

Базис-болюсная терапия - это метод терапии, который стремится достигнуть состояния концентрации инсулина в крови максимально приближенной к норме.Используются инсулины короткого и длительного действия. Инсулины промежуточного действия: дозу подбирают по сахару крови, 2/3 суточной дозы вводится утром, 1/3 дозы вводится вечером. Инсулины длительного действия (с приставкой ультра) действуют только через 4-6 ч сов, пик достигается через 28-36 ч, поэтому лучше вводить эти инсулины вечером.

Инсулины короткого действия вводят через 3.5-4 часа 5-6, раз в сутки.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. ЛЕКЦИЯ №3

Наиболее частым осложнением при сд является гипергликемическая диабетическая кома, которая недавно была основной причиной смерти больных с сд.

Принято выделять 3 варианта диабетической комы:

1. кетоацидотическая (наиболее часто)

2. гиперосмолярная

3. гиперлактатацедемическая

Терминология: тяжелый диабетический кетоацидоз (тдк) более предпочтителен чем термин диабетическая кома т.к. при этом состоянии больной не обязательно теряет сознание.

Причины развития тдк:

1. недиагностированный ранний диабет у молодых, детей. До 25% случаев сд выявляется у детей в состоянии тяжелого диабетического кетоацидоза.

2. инфекции у больных сд (дозу инсулина при инфекции надо увеличивать)

Основным звеном патогенеза является дефицит инсулина, нарастающий во времени, который ведет неминуемо к гипергликемии. Создается парадоксальная ситуация, при которой есть высокий уровень сахара крови и дефицит глюкозы в клетках на периферии. Включаются компенсаторные механизмы, обеспечивающие клетки энергией: усиленный липолиз, образование свободных жирных кислот, которые могут быть использованы в качестве источника энергии. Усиливается катаболизм белка, продукты распада которых могут быть также использованы в качестве энергетического субстрата.

Гематоэнцефалический барьер проходим для глюкозы, поэтому обменные процессы в ЦНС относительно нормально протекают при грубых нарушениях сахара крови.

Мобилизация жира и распад жира в начале носят компенсаторный характер, но постепенно эта реакция становится патологической т.к. накопление недоокисленных продуктов жирового обмена (ацетоуксуcная кислота, бета - оксимасляная кислот), что ведет к ацидозу. Накопление недоокисленных продуктов изменяет рН крови развивается ацидоз. Т.к. все ферменты (в том числе ключевые) действуют в определенных границах рН, т.о. оказываются бездейственными целый ряд ферментов, что нарушает ряд функций.

Дополнительные механизмы ухудшающие состояние больного:

Гипергликемия. При значительно концентрации глюкозы в крови идет повышение осмолярности крови, развивается гиперосмия.

Жидкость устремляется в кровеносное русло из тканей, наступает клеточная дегидратация. Высокая осмотичность крови ведет к нарушению осмолярности первичной мочи что ведет к стимуляции осмодиуреза, что в свою очередь приводит к мочеизнурению. Т.о. клеточная дегидратация сопровождается общей дегидратацией организма (уменьшением ОЦК). Снижение ОЦК ведет к нарушению гемодинамики и развитию гиповолемического шока:

- падение АД до критических цифр

- нарушение микроциркуляции

- сокращение перфузии тканей

- нарушение работы почек при АД ниже 70 мм.рт.ст

- нарушения со ССС при АД ниже 60 мм.рт.ст

- прекращение перфузии клеток при АД ниже 40 мм.рт.ст.

Наиболее серьезным осложнением шока является шоковая почка (ОПН)

Потеря внутриклеточных ионов. Калий первоначально устремляется в кровеносное русло и может иметь место преходящая гиперкалиемия. Но затем калий постоянно выводится почками и наступает гипокалиемия, что ведет в нарушению деятельности миокарда.

Т.о. патологический процесс началом которого является дефицит инсулина имеет тенденцию к лавинообразному течению т.к. имеется патологический круг. Разорвать этот круг без лечения невозможно.

Клинические проявления ацидоз: усиливается жажда, полиурия, слабость. Состояние развивается сравнительно медленно (до полной клинической картины проходят сутки и более)

Нередко коме предшествует период прекоматозного состояния (16-12 часов). Ускоряют этот процесс бурная стрессовая реакция (инфекция т.д.) Симптомы интоксикации включают в себя: тошноту, рвоту, которые усиливают потери воды и электролитом, нарастает слабость, появляется шумное форсированное дыхание, которое является нередко причиной диагностических ошибок (путают с острой дыхательной недостаточностью). Потеря сознания это поздний и необязательный симптом тдк. Часто из-за неучета этого факта упускается время и развивается острая почечная недостаточность, которая не всегда является обратимой. Сознание теряется практически всегда у стариков.

При оценке состояния больного надо ориентироваться на АД. Если давление низкое, то это говорит о критическом состоянии.

NB: нередко у больных на этом фоне появляется боли различной локализации, чаще в животе. Связано это с тем что имеется слипание листков брюшины из-за выраженной дегидратации и вышедшими в полость кислыми продуктами. Иногда появляется боль в грудной клетке, при этом аускультативно выслушиваются шумы трения плевры. Этот факт часто затрудняет диагностику тдк.

Вид больного: состояние тяжелой, больной беспокоен,

присутствуют признаки дегидратации: сухая, пергаментная кожа, осунувшееся лицо, сухой обложенный язык, глубокое прерывистое шумное дыхание. Можно уловить запах ацетон. У больного также может наблюдаться неукротимая рвота, жажда. Часто попытка выпить воды сопровождается рвотой.

ЛЕЧЕНИЕ. ТДК является неотложным состоянием и требует срочных терапевтических мер. При установлении диагноз или подозрении на него должна быть обеспечена максимально быстрая госпитализация больных.

Комплексная терапия, проводимая в стационаре включает:

1. борьба с дегидратацией

2. борьба с гипергликемией

3. борьба с нарушениями водно-электролитного баланса

4. борьба с ацидозом

5. борьба с сосудистой слабостью

В 80% случаев причиной тдк является инфекция, поэтому назначают антибиотики.

1. борьба с дегидратацией и водно-электролитными нарушениями часто необходимо перелить не менее 1 л жидкости. В дальнейшем скорость инфузии корригируется с показателями диуреза, АД, ЦВД. В последующие два часа переливается еще 2л, и затем вводится 3 л в течение 3 часов.

При сохраняющемся низком ЦВД можно производить регидратацию смелее, особенно если сохранен диурез. Если ЦВД повышено регидратацию надо снизить, иногда дают диуретики.

Если ЦВД длительно остается низким целесообразно перейти на введение онкотических растворов: плазма, альбумин что позволяет удерживать жидкость в кровеносном русле (жидкость уходит из-за несостоятельности прекапиллярных сфинктеров).

б) препараты калия. При высокой гипергликемии калий не идет в клетку, поэтому дают препараты калия только после компенсации гипергликемии. Вводится 100 мл 1% КСl в/в и глюкозы 40% 10-20-60 мл

2. борьба с гипергликемией 12-16 ед. инсулина короткого

действия в час на физ. растворе. Данная терапия проводится под контролем сахара через каждые 3 часа. При стабилизации гемодинамики переходят на дробное подкожное введение инсулина малыми дозами (6-8 ед.) каждые 6 часов. Данная тактика введения инсулина объясняется тем что при коме кровоснабжение кожи нарушено и подкожное введение инсулина нецелесообразно, в то время как при компенсации гиповолемии и гипергликемии кровоснабжение кожи улучшается, что позволяет вводить препараты инсулина п./к

3. Борьба с ацидозом: вводятся 3% раствор соды 400 мл. Данное мероприятие ни в коем случае нельзя проводить в начале терапии. Введение соды производится под контролем рН крови.

Тяжелый диабетический кетоацидоз, как правило, устраняется на фоне адекватно проведенной регидратационной терапии.

При нестабильности гемодинамики терапия может быть дополнена введением ваготоника. Ваготоники бессмысленно вводить без эффективной регидратации. Мезатон введенный на фоне дегидратации ухудшает состояние больного. Предпочтительней вводить дофамин, так как он не суживает, а расширяет сосуды почки. Вводится дофамин в/в капельно.

4. Антибиотикотерапия. А/б лучше вводить в/в, предпочтительней а/б широкого спектра действия.

Гиперосмолярная кома. Особенностью этого варианта является более значительная гипергликемия при отсутствии ацидоза. рН не изменяется, ацетона в моче нет. Для гиперосмолярной комы характерны высокая гипергликемия и выраженные симптомы дегидратации. Чаще отмечается у пожилых. Провоцирующим моментом являются ситуации взывающие дегидратацию: применение диуретиков, глюкокортикоидов, рвота (при пищевых токсикоинфекциях) и т.д. Особенность терапии в том, что приходится вводить растворы в большем количестве: гипотонический раствор поваренной соли 0.45%. Вся остальная терапия аналогична терапии как при тдк.

При этой форме имеется риск развития тромбоэмболических осложнений. Рекомендуется введение антикоагулянтов. Также необходимо проводить мероприятия направленные на причину вызвавшую кому.

Гиперлактацедемическая кома (молочнокислый ацидоз). Это состояние чаще возникает у лиц, использующих сахаропонижающие препараты - бигуаниды при наличии противопоказаний (гипоксия любого генеза, потому что

гипоксия сама по себе способствует накоплению

молочной кислоты). Молочнокислый ацидоз характеризуется умеренной гипергликемией при выраженном ацидозе.

Терапия заключается в введении щелочных раствором (сода), инсулин в меньших дозировках. Выгодно вводить растворы глюкозы, препараты улучшающие микроциркуляцию (полиглюкин, реополиглюкин).

Дополнительно используется оксигенотерапия. Остальные мероприятия по общим принципам лечения гипергликемической комы.

Показатели, которые необходимые контролировать при

гипергликемической коме:

САХАР мочи и крови каждые 3 часа

АЦЕТОН мочи, систематическое исследование (вместе с анализом мочи на сахар)

ЭКГ выполняется при поступлении, также при необходимости в

динамике терапии.

БИОХИМИЯ КРОВИ:

сахар, ацетон, остаточный азот (креатинин, мочевина), электролиты (калий, натрий, кальций), рН, осмолярность.

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

В начале терапии должна быть сделана подключичная катетеризация. Катетеризация мочевого пузыря. При рвоте - промывание желудка. В историю болезни должны вносится все показатели.

Гипогликемические состояния.

При критическом уровне глюкозы в крови и ниже нарушается метаболизм в ЦНС вследствие нарушения поступления глюкозы в

головной мозг. Инсулин активно уводит глюкозу в ткани (если головной мозг потребляет глюкозу пассивно, то жировая ткань активно). Это состояние развивается быстро, поэтому сознание теряется быстро. Причины гипогликемии:

- передозировка инсулина

- прием алкоголя

- нарушение питания и диеты

- физическая нагрузка

В ответ на гипоксию головной мозг реагирует отеком.

Иногда могут быть предвестники гипогликемической комы: повышение аппетита, чувство беспокойства, изменение характера поведения (депрессия, агрессия, неадекватность поступков.

За счет компенсаторных механизмов (активация симпатадреналовой системы) больной может прийти в нормальное состояние.

Самой большой опасностью является отек мозга.

Лечение: при легком состоянии дать сахар, при бессознательном состоянии необходимо ввести в/в 60 мл глюкозы. При вхождении в сознание больного кормят (дают длительно усваювающиеся углеводы). Вопрос о госпитализации решают индивидуально.

NB: самой частой ошибкой при гипогликемических состояниях является не учет введенной глюкозы: через некоторое время после введения делается анализ крови, где обнаруживается гипергликемия, диагноз пересматривается и начинают вводить

инсулин, что является грубой ошибкой. Всегда необходимо смотреть ацетон в моче.

В комплекс интенсивной терапии входят:

- достижение гликемии в пределах 10 ммоль/л

- дегидратационная терапия (борьба с отеком мозга)

- слежение за функциями жизненноважных органов

- введение ноотропов для нормализации мозговой деятельности

ЛЕКЦИЯ №4 ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная (щж) железа не относится к железам жизненной важности и удаление ее совместимо с жизнью.

В щитовидной железе синтезируются 3 гормона: тироксин и трийодтиронин в фолликулах щж и тиреокальцитонин в паращитовидных железах.

Эти гормоны обладают разносторонним действием:

- стимулируют тканевое дыхание

- стимулируют все окислительные реакции организма

- повышают активность ферментных систем

- влияют на белковый, жировой, углеводный обмен Биологический эффект гормонов в большой мере зависит от дозы: 1. в физиологических концентрациях они стимулируют синтез белка, жира, т.е. обладают анаболическим действием.

2. при высокой концентрации обладают мощным катаболическим эффектом: усиливают распад белка, стимулируют процессы выведения, усиливают всасывание глюкозы в кишечнике, стимулируют глюконеогенез, оказывая этим самым диабетогенное действия. Роль гормонов щж на протяжении жизни неодинакова, особенно важна роль их в период внутриутробного развития, в раннем детском возрасте, в период полового созревания, беременности.

Период внутриутробного развития: на процессы рост тиреоидные гормоны действуют путем сенсибилизации ТТГ рецепторам: происходит усиленное созревание и дифференцировка таких систем как: костная ткань, мышечная ткань. Эти системы контролируются и другими гормонами,однако дифференцировка ЦНС происходит только под влиянием тироксина, в чем и заключается его абсолютно уникальное действие. При дефиците гормонов щж сенсибилизация ТТГ рецепторам снижается, однако рост и развитие снижено незначительно, в то время как полноценной дифференцировки ЦНС нет (кретинизм).

Ранний детский возраст: в 1 год жизни происходит интенсивные процессы дифференцировки, происходит качественный скачок, когда накапливается информация, формируется характер, восприятие, привычки. Недостаток гормонов щж в этот период ведет к наиболее тяжелым последствиям.

Период полового созревания: в строй вступают половая система. Дефицит гормонов щж в этот период ведет гипогонадизму, задержке полового развития.

Период беременности: снижение уровня гормонов щж у матери ведет к нарушению органогенез у плода, дифференцировки тканей и т.д.

У взрослого человека роль гормонов также значительна т.к. благодаря им обеспечиваются метаболические процессы, окислительно-восстановительные реакции, синтез и выведение. Снижение метаболизма у пожилых людей (дефицит гормона) опасно развитием атеросклероза.

Тиреоидные гормоны также являются гормонами активности, внимания, понятия (также влияют в течение суток). У студентов

уровень тиреоидных гормонов повышается к сессии.

Регулируется щж посредством диэнцефалогипофизарной системой с участием ЦНС.

ТТГ также стимулирует выработку пролактина (лактотропного гормона). Высокие концентрации пролактина нарушают взаимодействие гонадотропных гормонов, что может сопровождаться нарушениями в половой сфере (нарушение менструаций, бесплодие у мужчин и женщин). При высокой концентрации пролактина может быть галакторея и гинекомастия.

Реализация действия ТТГ на щитовидную железу: в фолликулах щж есть рецепторы при кратковременной стимуляции которых увеличивается выброс гормонов, при длительной - увеличение синтез гормонов за счет увеличения массы щж (формирование зоба). NB: зоб - это любое увеличение щитовидной железы.

Методы исследования функции щитовидной железы:

1. Определение холестерина в сыворотке крови. Повышение функции щитовидной железы ведет к ускорению процессов выведения многих веществ. Для гипертиреоза характерны низкие цифры холестерина, в то время как при гипотиреозе наблюдаются высокие цифры холестерина.

NB: Низкие цифры холестерина в сыворотке крови имеют большую диагностическую значимость для лиц пожилого возраста, т.е. для диагностики гипертиреоза у лиц пожилого возраста. Токсический зоб чаще всего встречается у пожилых людей и его надо дифференцировать с атеросклерозом в основном поражающим миокард (часто у пожилых вместо токсического зоба ставят диагноз ИБС)

Высокие цифры холестерина в сыворотке крови имеют большую диагностическую значимость у молодых лиц.

Содержание общего холестерина в сыворотке крови в зависимости от возраста. По Fredrickson,1967.

0 - 19 лет 3.1 - 5.9

ммоль/л

21 - 29 лет 3.1 - 6.2

ммоль/л

30 - 39 лет 3.6 - 7.02

ммоль/л

40 - 49 лет 3.9 - 8.06

ммоль/л

50 - 59 лет 4.2 - 8.9

ммоль/л

2. Исследование основного обмена. При гипотиреозе основной обмен снижается, при гипертиреозе наоборот увеличивается.

3. Методом радиоиммуного анализа определяется концентрация

трийодтиронина, тироксина, СТГ и тиреотропин рилизинг-фактор, пролактин. Все веществ вызывающие диспротениемию влияют на результаты исследования. Так, например, большое содержание эстрогенов изменяет сродство гормона к белку. При беременности и у лиц с гормональной контрацепцией эти исследования малопоказательны.

4. Метод радиологического исследования: используют препараты I (изотопы 121,123, 131) так йод имеет высокое сродство к щитовидной железы. В норме к 24 часам возникает максимум захвата йода щит. железой (в норме не должен превышать 50% от индикаторной дозы). При гипотиреозе наблюдается низкая кривая, при токсическом зобе наблюдается быстро нарастающая кривая с быстрым спадом. У лиц с неврозами будет наблюдаться равномерно нарастающая кривая. Важно учитывать факт что йодсодержащие препараты искажают результаты исследования.

5. Сканирование щитовидной железы позволяет:

а. можно установить расположение щитовидной железы (при дистопиях щитовидная железа располагается у корня языка, за грудиной, около сердца)

б. можно дифференцировать узловой зоб от токсического. При этом методе лучевая нагрузка в 10 раз больше чем при радиологическом исследовании выведения.

Показания к этому методу ограничены:

- если есть одиночный узел: для выявления его активности

- если железа не пальпируется

6. Функциональные пробы и тесты. Основаны на том что при введении гормонов щж из вне активность щитовидной железы падает. На практике используется так называемый супрессивный тест с трийодтиронином: в течение 10 дней дается по 100 мг/сут

трийодтиронина. На 8 сутки приема препарата выполняется радиологическое исследование. Без патологии в щитовидной железе (например, при истерии, неврозах) при радиологическом исследовании кривая становится ниже при этом больной чувствует себя также или даже лучше.

При токсическом зобе щж продуцирует гормоны еще больше и при радиологическом исследовании обнаруживают парадоксальную кривую.

Больной при приеме препаратов начинает чувствовать себя хуже.

Эта проба используется в дифференциальной диагностике между токсическим зобом и неврозом.

7. УЗИ-исследование позволяет выявить узлы и кисты в щитовидной железе. С помощью УЗИ можно смотреть размеры железы в динамике.

8. Определение антител к различным элементам щж (к тиреоглобулину, к микросомальным элементам)

ГИПОТИРЕОЗ - это синдром патологического снижения функции щитовидной железы независимо от причины его вызывающей.

Выделяют следующие типы гипотиреоза:

- первичный

- вторичный

- третичный (чисто теоритически)

Первичный гипотиреоз - патологический процесс локализующийся в самой щитовидной железе, при этом причины могут быть различны:

- аплазия или гипоплазия щж (врожденные, часто сочетается с глухотой)

- дефицит йода в окружающей среде

- тяжелый гипотиреоз матери

- ферментный дефект щитовидной железы

- деструктивные процессы (травмы, воспаления, оперативный вмешательств, последствия рентгенотерапии органов шеи)

- аутоиммунный тиреоидит - наиболее частая причина, возникает в результате генетического дефекта иммуннокомпетентных клеток.

Рассмотрим механизм возникновения гипотиреоза при аутоиммунном процессе: образуются антитела к различным элементам щитовидной железы, при этом антитела могут образовываться к иммуноглобулинам, рецепторам тиреотропного гормона, к микросомальным элементам, неизменно лишь то, что при этом развивается аутоагрессия. Взаимодействующие антиген-антитело с образованием иммунных комплексов ведет к развитию деструкции гормонально-активных элементов и замещению их соединительной тканью.

Первопричины такой аутоагрессии до конца не изучены. Доказан лишь факт что имеется связь частоты заболеваний с экологической обстановкой (выбросы радионуклидов и т.д.) Если доза очень большая, то эффект быстрый, при малых дозах идет компенсация за счет гиперплазии.

Раньше чаще всего первичный гипотиреоз встречался у женщин после 40 лет, сейчас заболеваемость примерно одинаково в разных возрастных группах. Обычно проявлением первичного гипотиреоза является наличие зоба.

Вторичный гипотиреоз: основу заболевания составляет сниженная выработка ТТГ в силу различных причин локализующихся в диэнцефалогипофизарной системе:

- травмы

- опухоли

- нейроинфекция

- сосудистые расстройства

Т.о. если гормона недостаточно в гипофизе - это вторичный гипотиреоз, если в гипоталамусе - это третичный гипотиреоз (уменьшение количества рилизинг-фактора).

Клиническая картина определяется снижением выработки тиреоидных гормонов, что сопровождается:

- снижением уровня окислительных реакций

- уменьшением тканевого дыхания

- уменьшением основного обмена

- замедлением процессов синтеза и катаболизма, выведения.

Под влиянием гипотиреоза нарушается структура клеточных мембран, повышается мембранная и транскапиллярная проницаемость для белка. Поэтому в коже, в мышцах происходит накопление продуктов белкового распада. В сердце, легких, почках избыточно депонируется глюкозоаминогликаны, меняется коллоидная структура соединительной ткани, повышается гидрофильность тканей, происходит задержка натрия, воды, мукоидных веществ. Таким образом формируется слизистый отек (микседема).

Под влиянием снижения гормонов щж повышается активность вазопрессина (в норме тиреоидные гормоны сдерживают активность вазопрессина), что тоже способствует развитию отечного синдрома.

Замедляется утилизация и выведение продуктов липолиза, что ведет к гиперхолестеринемии.

Значительная часть симптомов определяется снижением основного обмена. В тяжелых случаях, когда имеет место вторичный гипотиреоз, как правило, наряду с нарушением тиреотропной функции снижаются другие тропные функции гипофиза. Изолированный вторичный гипотиреоз встречается редко (чаще в сочетании с гипогонадизмом, гипокортицизмом - синдром Шихана).

КЛИНИКА

1. жалобы больного на повышенную утомляемость, снижение настроения и памяти, боли в мышцах, иногда судороги, нарушение менструаций, бесплодие, гинекомастию, запоры.

При осмотре выявляется: бледность пастозность лица, вялая мимика, выпадение волос на бровях и висках, толстый и большой язык, жесткие ногти (как терки), сухая кожа, гиперкератоз на пятках.

2. Со стороны ЦНС: вялость, сонливость, снижение настроения, памяти, повышенная утомляемость, невозможность длительно концентрировать внимание, нарушается функция синтеза и анализа, трудно обобщить информацию, выделить главное.

3. Со стороны костно-мышечной системы: боли в мышцах, при ощупывании мышцы плотные, суставы тугоподвижные, можно наблюдать задержку развития скелета, замедление роста, укороченные конечности, деформацию лицевого черепа: седловидный нос, глубокие глазницы.

4. Со стороны сердечно-сосудистой системы: уменьшение ударного объема сердца, снижение эффективности гемодинамики что происходит в результате слизистого отека миокарда, иногда может быть перикардит. АД может быть понижено вследствие снижения метаболизма в миокарде и других тканях, или повышено вследствие задержки жидкости в организме.

Приступов стенокардии в типично виде практически нет, в силу снижения метаболизма в миокарде. Больной может жаловаться на дискомфорт в области сердца, однако типичных приступов стенокардии не наблюдается.

5. Со стороны половой сферы: гинекомастия у мужчин, бесплодие, нарушение менструаций у женщин.

NB: при вторичном гипотиреозе состояние часто дополняется развитием гипокортицизма что выражается в еще более выраженной слабости, гемодинамических расстройствах, половых расстройствах которые выходят в клинике на первый план (прекращение менструаций, выпадение волос под мышками, в паху, исчезновение пигментных пятен - отличительный признак от изолированного вторичного и первичного гипотиреоза). Особенно тяжело протекает у детей раннего возраста.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА первичного и вторичного гипотиреоза: при первичном гипотиреозе уровень ТТГ высокий, щитовидная железа увеличена, при вторичном - уровень ТТГ низкий. Постановка диагноза состоит из двух моментов: заподозрить по клинике и подтвердить по лабораторным данным.

ЛЕЧЕНИЕ Основным видом терапии при гипотиреозе является заместительная терапия тиреоидными гормонами.

NB: подбор дозы: чем тяжелее, чем старше пациент, тем соответственно больше выражена коронарная патология, поэтому лечение надо начинать с меньшей дозы тиреоидных гормонов, чтобы избежать резкого подъема основного обмена что неминуемо приведет к возникновению острой сердечной недостаточности. В данном случае назначают 0.015 (1/8 дозы) под контролем самочувствия, ЭКГ. Дозу постепенно увеличивают до терапевтической.

У молодых людей назначают сразу по половине таблетки и затем повышают медленно до терапевтической дозы.

При вторичном неизолированном гипотиреозе также назначают глюкокортикоиды и другие гормоны.

ЛЕКЦИЯ №5 ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (утз)

По характеру изменений в щитовидной железе принято выделять диффузный и узловой зобы.

Диффузный токсический зоб (дтз) - наиболее частое заболевание (как среди заболеваний щитовидной железы, так и в структуре эндокринных заболеваний) ДТЗ развивается в любом возрасте, чаще в трудоспособном.

ЭТИОЛОГИЯ: изучена недостаточно, в настоящее время дтз расценивается как генетическое заболевание аутоиммунной природы, и обусловлено врожденным дефектом в системе иммунологического контроля. Свидетельством

генетической природы заболевания является высокая частота семейных форм, обнаружение в крови у родственников антител к различным элементам

щитовидной железы более чаще чем в популяции, также частой сочетание дтз с другими заболеваниями аутоиммунной природы (ревматоидный артрит и др.)

Результатом нарушения клеточного и гуморального иммунитета является накопление в крови Ig (в основном класса G) обладающих способностью взаимодействовать с рецепторами тиреотропного гормона на плазматической мембране тиреоцитов и подобно ТТГ стимулировать щитовидную железу. Эти тиреостимулирующие иммуноглобулины успешно конкурируют за рецепторы к

ТТГ вытесняя действие ТТГ.

В отличие от ТТГ эти иммуноглобулины длительно сохраняют свою активность. Комплексы этих иммунноглобулинов называют как длительно действующие стимуляторы щитовидной железы. Эти комплексы сохраняют свою активность более 2-х недель. Этот патологический фактор никакой регуляции не поддается (является автономным). Щитовидная железа при этом приобретает полную автономность, вне зависимости от какой-либо регуляции. ТТГ хотя и существует, но он не участвует в регуляции щж (концентрация его может быть различна). Антиген к-й, вызывает выработку этих антител не выявлен.

Патогенез основных симптомов заболевания обусловлен влиянием избыточного количества гормонов. Исключением из этого правила является поражение глаз (офтальмопатия) - этот симптомокомплекс развивается вне непосредственной связи с избытком тиреоидных гормонов.

Из-за многообразного действия тиреоидных гормонов клиника вариабельна. Наиболее чувствительной к избытку тиреоидных гормонов является ЦНС (первые симптомы - это симптомы со стороны ЦНС).

ЖАЛОБЫ: психическая возбудимость, раздражительность, нарушение сна, наличие тремора

СИМПТОМЫ: тахикардия, которая появляется рано и является следствием повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы;

поведение больных: больные суетливы, многословны, непоследовательны, торопливые, несобранные.

Симптомы вызванные повышением основного обмена:

1. одышка в начале не является проявлением сердечно-дыхательной недостаточности. Это компенсаторная реакция организма на повышением основного обмена (повышение потребности в кислороде)

2. усиление потоотделения, теплоотдачи. Больной ощущает постоянное чувство жара. Пот успевает быстро испаряться, кожа становится мягкой, эластичной, “бархатной".

3. усиление выведения и катаболизма, что способствует

уменьшению веса, и повышению аппетита (одно из редких заболеваний, где потеря в весе сопровождается повышением аппетита) Иногда встречаются случаи повышения массы тела - " жирный базедов", чаще встречается у девушек.

4. стойкая тахикардия отражает повышение основного обмена и повышение потребности миокарда в кислороде. Дифференциально-диагностический тест с неврозом: надо посчитать пульс днем и ночью, при неврозе ночью пульс будет нормальным, при дтз частота пульса не изменится.

В патологический процесс вовлекаются все органы и системы:

Дата добавления: 2015-11-05