Форма заявления о согласии субъекта ПДн на обработку ПДн

Форма заявления
о согласии субъекта ПДн на обработку ПДн

МБОУ «Лицей ФМИ №40» при УлГУ_ (наименование оператора ПДн) 432017 г.Ульяновск, ул. Куйбышева, 3_ (адрес оператора ПДн) от ________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по адресу: ___________________________________ ___________________________________ паспорт серия______ номер___________ ___________________________________ ___________________________________ (когда и кем выдан)

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Настоящим заявлением я, ______________________________________________________________, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных МБОУ «Лицей ФМИ №40» при УлГУ, либо иному лицу, к которому могут перейти права и обязанности МБОУ «Лицей ФМИ №40» при УлГУ по поручению оператора ПДн.

Цель обработки персональных данных: обеспечение получения образования в соответствии с реализуемыми образовательными программами начального общего, основного общего и среднего (полного) общего образования, организация образовательного процесса, информационное обеспечение проведения единого государственного экзамена, исполнение обязанностей, вытекающих из требований Федерального закона РФ от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», обеспечение соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, регулирующих правоотношения, связанные с обработкой персональных данных.

Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие: определён Приложением у настоящему заявлению.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, блокирование, уничтожение персональных данных.

Способы обработки персональных данных: в информационных системах персональных данных с использованием средств автоматизации; при непосредственном участии человека.

Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении.

Настоящим я также выражаю свое согласие на передачу моих персональных данных на хранение в ОГАУ «Центр информационных технологий» на основании Договора поручения № _____ от 01.08.2014 г.

Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в МБОУ «Лицей ФМИ №40» при УлГУ письменного заявления об отзыве согласия.

Дата «___» _____________ 20___ г.

_________________(___________________________________)

_{подпись расшифровка подписи}

Приложение 2

к заявлению о согласии

на обработку персональных данных

Согласие для родителя.

Я _____________________________________________________________________

_(ФИО)

разрешаю разместить в АИС «Сетевой город. Образование» мои персональные данные:

1. Фамилия ___________________________________________________________

2. Имя _______________________________________________________________

3. Отчество ___________________________________________________________

4. Пол _______________________________________________________________

5. Гражданство _______________________________________________________

6. Место жительства __________________________________________________

___________________________________________________________________

7. Место регистрации___________________________________________________

___________________________________________________________________

8. Домашний телефон __________________________________________________

9. Степень родства (с ребёнком) ________________________________________

10. Мобильный телефон _________________________________________________

11. Образование ________________________________________________________

12. Место работы _______________________________________________________

13. Должность _________________________________________________________

14. Рабочий адрес ______________________________________________________

15. Рабочий телефон ___________________________________________________

16. Дата рождения ______________________________________________________

17. Паспорт ____________________________________________________________

18. E-Mail ____________________________________________________________

19. Дети _______________________________________________________________

20. Факс ______________________________________________________________

21. СНИЛС____________________________________________________________

«_____»______________ ____года ______________ (____________________)

подпись ФИО

ВНИМАНИЕ.

Пункты с 1 по 9 для обязательного заполнения, пункты с 10 по 21 не обязательны для заполнения.

Соглашение заполняется отдельно каждым родителем.

Дата добавления: 2015-11-04