(Ф.И.О. Абонента – физического лица)

В ООО «__________»

ЗАЯВЛЕНИЕ

о расторжении договора

Номер лицевого счета

Абонент

(Ф.И.О. Абонента – физического лица)

Документ:

__________________

Серия:

___________

Номер:

_________________

Дата выдачи:

___________________

Кем выдан:

____________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон:

Прошу расторгнуть договор о предоставлении услуг связи по № Л/С ____________________от «___» _________________20 ___ г.

в связи с: (просьба отметить/оставить наиболее подходящую причину расторжения договора)

q Низкая скорость	q Качество работы тех. поддержки	q Переход к другому оператору (просьба указать) __________________________
q Частые разрывы соединения	q Наличие другого лицевого счета Фрештел	q Другое (просьба указать)
q Потеря\поломка роутера	q Дорого	__________________________

Я ознакомлен и согласен, что в случае обнаружения других предоставленных мне номеров лицевых счетов, находящихся в «блокировке по задолженности», будет осуществлен перенос остатка закрываемого лицевого счета на другой лицевой счет в счет погашения задолженности и действующие лицевые счета могут быть заблокированы, если указанная задолженность погашена не полностью.

Неиспользованный остаток денежных средств, внесенных в качестве аванса на закрываемый лицевой счет, прошу:

q Считать внесенными в качестве авансового платежа по номеру лицевого счета:

q Перечислить на р/с банковской карты (БК)

q Перечислить на р/с:

*ВНИМАНИЕ: необходимо указать все нижеперечисленные реквизиты; Реквизиты счетов должны принадлежать владельцу договора. ________________________________________________________________

_______________________________

__________________________

(Наименование банка)

(БИК банка)

(ИНН/КПП банка)

( Расчетный счет банка)

(Корр. Счет банка)

(номер счета физического лица в банке)

Подпись абонента

«_____»

__________________

20____ г.

Оформление заявления физическим лицом

1. Заявление должно быть оформлено от имени Абонента

2. Поля, обязательные для заполнения:

· Номер лицевого счета

· Фамилия, имя, отчество полностью

· Наименование документа

· Серия

· Номер

· Дата выдачи

· Кем выдан

· Строка номер Л/С (договора), дата

Реквизиты получателя денежных средств в банке (счет должен быть зарегистрирован на абонента):

· Наименование банка (в том числе номер/название отделения банка)

· БИК банка

· ИНН/КПП банка

· Корр.счет

· Расчетный счет банка

· Номер счета физического лица в банке

· Подпись Абонента, дата.

*При отсутствии полной информации рекомендуется уточнить реквизиты, обратившись в банк.

3. Оригинал заявления должен быть направлен по фактическому адресу Оператора.

115093, г. Москва

Улица Люсиновская, дом № 36, корпус 1.

ООО «ИнтерПроект», ООО «Столица», ООО «Орион».

Дата добавления: 2015-11-04