СПб ГАУЗ «Городская поликлиника №40»

Главному врачу

СПб ГАУЗ «Городская поликлиника №40»

191025, СПб, Невский проспект, д.86

Васильковскому В.Г.

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) медицинской организации

Прошу прикрепить меня к Санкт-Петербургскому государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №40».

Наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь на момент подачи заявления______________________________________________________

______________________________________________________________________

Фактический адрес _____________________________________________________

Номер полиса ОМС: _________________________

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. _______________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

Наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином на момент подачи заявления _____________________________________________

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия ______________________1.2. Имя ______________________

1.3. Отчество (при наличии) _________________________

1.4. Пол ______ 1.5. Дата рождения: ___________________

1.6. Место рождения: __________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________

1.8. Серия ______ 1.9.Номер ___________ 1.10. Дата выдачи _________________

1.11. Гражданство:___________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

а) почтовый индекс__________________

б) субъект Российской Федерации _______________ в) район _______________________

г) город ______________________

д) населенный пункт (село, поселок и т.п.) ____________________

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ________________________

ж) № дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____

к) дата регистрации по месту жительства _________________

лицо без определённого места жительства^1

1.13. Адрес места пребывания1 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс__________________

б) субъект Российской Федерации _______________ в) район _______________________

г) город ______________________

д) населенный пункт (село, поселок и т.п.) ____________________

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ________________________

ж) № дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____

1.14. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____________________

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации[1]:

а) вид документа ________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан _________________________________________

1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с __________ по _______________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.17. Контактная информация:

1.17.1.Телефон (с кодом города): Домашний _______________

Служебный _________________Мобильный (при наличии)_______________________

1.17.2 Адрес электронной почты(при наличии) _________________________

«___»______________20___г. _________________

(подпись)

(______________________________)

(ФИО)

Настоящим в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Санкт-Петербургскому государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №40» на обработку моих персональных данных (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в страховые компании, оказывающих мне услуги добровольного медицинского страхования), обезличивание, блокирование, уничтожение), в том числе:

- фамилия, имя, отчество;

- год, месяц, дата и место рождения;

- адрес место жительства и адрес места регистрации;

- сведения о паспорте и СНИЛС;

- рабочий телефон, служебный телефон, мобильный телефон, адрес электронной почты.

«___»______________20___г. _________________

(подпись)

(______________________________)

(ФИО)

Разрешаю прикрепление.*

Главный врач Васильковский В.Г.

М.П.

*Квартирная помощь оказывается по месту жительства

[1] Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

Дата добавления: 2015-11-04