Ранний детский аутизм (РДА), как самостоятельное расстройство описан Л. Каннером в 1942 г., в 1943 г. сходные расстройства у старших детей описал Г. Аспергер, а в 1947 г. - С. С. Мнухин на материале поражений психики приблокадной дистрофии. Характеризуется недостаточностью общения, формирующейся на основе первичных структурных нарушений и / или неравномерности развития предпосылок общения и вторичной недостаточности, или утраты регулятивного влияния общения на формирование личности.
Взгляды на нозологическую принадлежность РДА очень различны - от понимания его как варианта шизофренического дизонтогенеза или экзогенно-органического расстройства до предложенного Л. Каннером понимания как самостоятельного расстройства; более гибкие подходы стремятся установить дифференциально-диагностические критерии разновидностей проявления аутизма у детей и выделяют:
Согласно МКБ-10, к собственно аутистическим расстройствам относятся:
В отличие от ранее принятого изменения диагноза детского аутизма в возрасте 12 лет на "взрослый" диагноз (шизофрения, шизоидная психопатия, органическое поражение мозга и др.) в настоящее время при про явлении болезненных черт с первых лет жизни диагноз детского аутизма сохраняется в любом возрасте.
Преобладают перворожденные, родившиеся от первой беременности мальчики; если при психических расстройствах у детей вообще соотношение мальчиков и девочек с возрастом выравнивается, то при начале РДА на первом году жизни оно составляет 1:1, на втором - 2:1, на третьем - 5: 1. Распространенность аутистических расстройств в целом оценивается как 4,5:10000 для ранних детских психозов, 2,4:10000 - для аутистических синдромов и 0,7-2,1:10000 - для синдрома Каннера. Исходя из этого, рассчитывается потребность в организованной помощи: на 250 000 населения 46 мест для детей и подростков в специализированных "дневных" службах и 21 - в стационарных и круглосуточных учреждениях.
Этиопатогенетические механизмы РДА остаются недостаточно ясными. Высказываются клинически и экспериментально обоснованные предположения о:
1) слабости инстинктов и аффективности;
2) связанной с расстройствами восприятия информационной блокаде;
3) ведущем к блокаде контактов нарушении переработки слуховых впечатлений;
4) нарушении активирующих влияний ретикулярной формации ствола мозга;
5) ведущем к расстройству мотивации и планирования поведения нарушении функционирования лобно-лимбического комплекса;
6) особенностях обмена серотонина и функционирования серотонинергических систем мозга;
7) особенностях парного функционирования полушарий и т. д.
Наряду с этим делаются серьезные попытки психологической и, в частности, психоаналитической интерпретации РДА. Выделение диагностических критериев существенным образом зависит от позиции в понимании детского аутизма.
Для синдрома Каннера в строгом смысле слова характерно сочетание следующих основных симптомов:
1) невозможность устанавливать полноценные отношения с людьми с начала жизни;
2) крайняя отгороженность от внешнего мира с игнорированием средовых раздражителей до тех пор, пока они нестановятся болезненными;
3) недостаточность коммуникативного использования речи;
4) отсутствие или недостаточность зрительного контакта;
5) страх изменений в окружающей обстановке ("феномен тождества", по Каннеру);
6) непосредственные и отставленные эхолалии "граммофонная или попугайная речь", по Каннеру);
7) задержка развития "Я";
8) стереотипные игры с неигровыми предметами;
9) клиническое проявление симптоматики не позднее 2-3 лет.
При использовании этих критериев важно: а) не расширять их содержание (например, различать неспособность к установлению контакта с другими людьми и активное избегание контакта); б) строить диагностику на синдромологическом уровне, а не на основе формальной фиксации наличия тех или иных симптомов; в) учитывать наличие или отсутствие процессуальной динамики выявляемых симптомов; г) принимать во внимание, что неспособность к установлению контакта с другими людьми создает условия для социальной депривации, ведущей в свою очередь к появлению в клинической картине симптомов вторичных задержек развития и компенсаторных образований.
В поле зрения специалистов ребенок обычно попадает не ранее 2-3 лет, когда нарушения становятся достаточно явными. Но и тогда родители часто затрудняются в определении нарушений, прибегая к оценочным суждениям: "Странный, нетакой как все". Нередко истинная проблема маскируется более понятными для родителей мнимыми или реальными нарушениями - например, задержкой речевого развития или нарушениями слуха. Ретроспективно нередко удается выяснить, что уже на первом году ребенок слабо реагировал на людей, не принимал позу готовности при взятии на руки, а взятый -был необычно пассивен ("как мешочек спеском", иногда говорят родители), боялся бытовых шумов (пылесоса, кофемолки и т. д.), не привыкая к ним со временем, обнаруживал необычайную избирательность в еде, отказываясь от пищи определенного цвета или вида. Для некоторых родителей такого рода нарушения становятся очевидными лишь задним числом при сравнении с поведением второго ребенка.
Некоторые исследователи считают, что ригидность, жесткость и агрессивность при взятии на руки более характерны для тех детей, у которых в будущем развивается шизофрения, тогда как пассивность более присуща непроцессуальному синдрому Каннера.
Клиническая картина РДА характеризуется самоизоляцией с неспособностью к установлению контакта с окружающими, отсутствием поведенческой ориентировки на людей, неспособностью к отличению их от неодушевленных предметов. Аутичный ребенок относится к людям как к вещам, "ходит мимо людей", "смотрит сквозь людей", не реагирует на обращение и обычно ведет себя с людьми, как с неодушевленными носителями отдельных интересующих его свойств, что может вводить в заблуждение родителей, приписывающих его внимание себе. Казалось бы не замечающий ничего вокруг, ребенок может отреагировать бурным и непонятным для родителей возбуждением в ответ на незначительные изменения в обстановке ("феномен тождества"), или спустя дни и недели дословно повторить то, чего он как будто не слышал.
Отсутствие взгляда в лицо создает трудное и для родителей, и для врача переживание отстраненности, отчуждения, приводящее к попыткам активно стимулировать зрительный контакт; результатом чаще всего становится полное прекращение контакта. Иногда приходится встретиться сребенком 10-12 раз, прежде чем он впервые поднимет глаза на собеседника.
Физический контакт, когда таковой случается, носит неуклюжий и очень манипулятивный характер, нередко производя формальное впечатление агрессии: ребенок может наступить на голову другому ребенку или обнять за голову так, что тот не может дышать.
Речь вне зависимостиот того, развивается она в обычные сроки, с задержкой или, наоборот, с опережением, не используется или используется крайне ограниченно в коммуникативных целях. Речевая продукция обычно спонтанна, ограничивается эхолалиями и / или внеситуативным и стереотипным воспроизведением когда-то слышанного (отставленные эхолалии). В более мягких случаях обращает на себя внимание несоответствие грамматически и синтаксически правильной и сложной речи с неспособностью к диалогу. Своеобразные, различающиеся у каждого ребенка и вместе с тем делающие легко узнаваемой речьпри РДА монотонно-стереотипные ("застывшие"), и бедные интонирование и модулирование речи еще более усиливают впечатление неконтактности. При хорошем развитии речи ребенок часто использует метафорические высказывания, необычные языковые стратегии. Даже к 5-6 годам большинство детей называют себя по имени или во втором или третьем лице, не используя слово "Я", которое, однако, произносят в эхолалической речи. Отсутствуют или появляются с большим опозданием речевые и пантомимические обозначения согласия-несогласия.
Обычно это красивые дети с как будто прорисованным тонким карандашом "задумчивым, сонным, отрешенным" лицом ("лицо принца", по Л.Каннеру) - настороженно-напряженным и недовольным в присутствии людей и удовлтворенным при их уходе.
Аутичный ребенок не только не участвует в детских играх, но и в своей одинокой игре не обнаруживает характерных для здоровых детей коммуникативных тенденций - чаще всего это механические манипуляции с неигровыми или - реже - игровыми предметами, стереотипная двигательная активность, овладевающее пристрастие к играм с неструктурированным материалом - песком, водой. Такова картина РДА в наиболее тяжелых случаях.
Динамика стержневых для РДА коммуникативных трудностей обнаруживает ряд закономерностей, выявляемых по мере спонтанного или терапевтического улучшения состояния. Первоначально отсутствующий или грубо недостаточный контакт с матерью сменяется симбиотическим, что происходит (как и все другие изменения) у разных детей в разном возрасте, в зависимости от индивидуальных особенностей динамики созревания - у одних детей в 2-3 года, а у других - в 5-7 лет. На этом этапе сепарация от матери приводит к тревоге, протестам, а в крайних случаях - к реакциям психотического типа. По мере сглаживания симбиотичности контакта с матерью постепенно развиваются контакты с другими людьми: сначала с близкими и хорошо знакомыми взрослыми, затем с более широким кругом взрослых и старшими детьми, затем с детьми младше себя и лишь впоследнюю очередь со сверстниками.
Особенности коммуникативности взаимосвязаны с формированием "Я", которое у многих детей происходит лишь к 6-8 годам. Слово "Я" появляется в речи не раньше, чем ребенок начинает достаточно свободно и правильно использовать местоимения "он, она, они" и "ты".
"Феномен тождества" - стремление поддерживать и сохранять неизменность окружающей обстановки с бурными протестами при малозначимых с позиции обыденного восприятия изменениях - является предельным выражением страха новизны в целом выражающегося в крайне трудном принятии любых (в еде, одежде, обстановке, маршрутах прогулок и т. д.) изменений. К этому примыкает и отмеченная Л. Каннером непереносимость взгляда в глаза - человеческое лицо оказывается для аутичного ребенка до болезненности избыточно изменчивым.
По мнению Л. Каннера, интеллектуальное недоразвитие свойственно немногим детям с РДА. В последнее время указывают, что порядка 70 % детей с РДА страдают умственной отсталостью. Но в любом случае отмечается неравномерность интеллектуального развития и "западение невербальных показателей посравнению с вербальными при исследовании по методике Векслера. Если у здоровых детей разница невербального и вербального показателей составляет в среднем 4, у детей с общим психическим недоразвитием - 1,3, то у аутичных детей - 25,2. Примерно в трети случаев невербальный показатель соответствует таковому у олигофренов. Внутренняя структура и вербальных, и не вербальных субтестов отличается выраженной неравномерностью.
Асинхрония и неравномерность присущи не только интеллектуальному развитию, но и развитию психики и поведения в целом, проявляясь практически на всех уровнях функционирования - от соматовегетативного до социального. Ребенок проделывает ряд принципиально последовательных этапов в развитии отношений с окружающим миром:
Последние два этапа и при благоприятной динамике редко оказываются полностью завершенными: глубокое и дифференцированное восприятие субъектности другого / других остается малодоступным для большинства аутичных детей, а осознавая себя уже как субъекта общения, аутичный ребенок всегда испытывает трудности соотнесения собственных субъектности и объектности.
Представления о динамике и прогнозе РДА решающим образом зависят от корректности диагностики и построения лечебно-реабилитационной работы. РДА, как его понимал Л. Каннер, отличается от шизофрении отсутствием процессуальной прогредиентности и имеет тенденции к разной степени положительной динамике. У пациентов младшего возраста (до 5 лет) прогноз зависит от тяжести собственно аутистических проявлений, наличия или отсутствия выраженных органических поражений, темпа развития интеллекта и речи и времени начала лечения. Последнее важно постольку, поскольку патогенетический эффект медикаментозных средств максимален в возрасте до 7-8 лет, после чего медикаменты оказывают симптоматическое, "косметическое" действие, а медико-педагогическая и психологическая помощь наиболее продуктивна на базовых этапах (до 5-7 лет) формирования личности.
(доктор мед. наук В.Е.Каган)
http://www.autismvsamare.ru/org/autism/rda.htm
Дата добавления: 2015-11-04; просмотров: 45 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Комплексы раннего развития | | | Расписание богослужений в свято-богоявленском соборе |