на обработку персональных данных обучающегося

Согласие

на обработку персональных данных обучающегося

Оператор персональных данных (полное наименование образовательного учреждения)

Муниципальное образовательное автономное учреждение дополнительного образования детей «Центр детского творчества» Промышленного района

Адрес оператора: г. Оренбург, ул.Магнитогорская, 80

Ответственный за обработку персональных данных (ФИО, должность, адрес)

Константинова Ольга Юрьевна, оператор ЭВМ отдела АХЧ.

Цель обработки персональных данных:

создание базы данных обучающихся и их родителей, необходимой для оказания услуг обучающимся в области образования.

От ФИО родителя (законного представителя) учащегося полностью _______________________

Дата рождения_____________________________________________________________________

Проживающий: адрес по регистрации__________________________________________________

фактический адрес проживания_________________________________________

Основной документ, удостоверяющий личность:________________________________________

серия: _______________ номер:____________________ дата выдачи:_______________________

кем выдан_________________________________________________________________________

Информация для контактов:__________________________________________________________

Реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия законного представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Кем приходится обучающемуся______________________________________________________

ФИО обучающегося полностью______________________________________________________

Дата рождения:____________________________________________________________________

Место рождения:__________________________________________________________________

Основной документ, удостоверяющий личность:________________________________________

серия:_______________ номер:______________________ дата выдачи:_____________________

кем выдан:________________________________________________________________________

Проживающий: адрес по регистрации:________________________________________________

фактический адрес проживания________________________________________

1. Подтверждаю свое согласие на обработку следующих персональных данных:

- персональных данных ребенка: фамилия, имя, отчество, пол, адрес регистрации и проживания, дата рождения, место рождения, документ, удостоверяющий личность (данные свидетельства о рождении, паспорта), сведения о здоровье;

- моих персональных данных: Фамилия, имя, отчество, адрес регистрации и проживания, документ, удостоверяющий личность (паспортные даны), информация для связи (телефон), социальное положение, место работы, должность.

2. Подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными: систематизацию персональных данных; накопление персональных данных; хранение персональных данных; уточнение (обновление, изменение) персональных данных в том числе: внутреннее, внешнее, обезличивание персональных данных, блокировку персональных данных, уничтожение персональных данных.

Способ обработки персональных данных: смешанный

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до окончания срока хранения персональных данных в ОУ_____________________________________,

Установленного законодательством Российской Федерации или до отзыва данного согласия. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме, путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

«___»____________________2014 г. __________________________

(подпись) (ФИО)

«___»____________________ 2014 г. ___________________________

(подпись обучающегося) (ФИО)

Дата добавления: 2015-11-04