Всеукраинская федерация фри-файта и контактных единоборств

ВСЕУКРАИНСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФРИ-ФАЙТА и КОНТАКТНЫХ ЕДИНОБОРСТВ

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

на участие в чемпионате Полтавской области по фри-файту команды

Место проведения: Кременчуг-Комсомольск

Адрес, индекс:

Дата проведения 2-4.05.2014г.

Тел.

№ п/п

Ф.И.О.

Город

ФСО, СК

Тренер

Звание, разряд

Версия SF FF

Дата роджения День, Год Кол-во Месяц лет

Вес Заявка Реально

Страховка (№ полиса) Подпись врача и печать ЛФД

Подписи и печать командирующей организации:

Представитель ___________________________() Руководитель ___________________________() Допущено ____________участников _________ () Количество прописью Доктор – подпись, печать учреждения, фамилия

Допущено ___________________________________________ спортсменов Главный судья _______________________________ (Шемаров В.Н.) Главный врач _______________________________ (Котик А.Я.) Главний секретарь ____________________________ (Григорян О.В.)

Дата добавления: 2015-11-04