участника программы обучения «101 СТАРТАП»

АНКЕТА

участника программы обучения «101 СТАРТАП»

1. Ф. И. О. ___________________________________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________________________________

3. E-mail _____________________________________________________________________________

4. Контактные телефоны: _______________________ (моб.), (_________)_______________ (дом.), (________)_______________ (раб.)

5. Образование:

ÿ среднее, среднее профессиональное, высшее (нужное подчеркнуть)

учебное заведение и год окончания ______________________________________________________

специальность _______________________________________________________________________

ÿ если учитесь в настоящее время, укажите учебное заведение, курс, специальность:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Профессиональная деятельность (нужное отметить, возможно несколько вариантов):

 Наёмный работник, __________________________________________________________________

^{(указать место работы и занимаемую должность)}

_____________________________________________________________________________________

 Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) ___________________________

_____________________________________________________________________________________

^{(указать наименование организации, вид деятельности и адрес местонахождения организации)}

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 Не работающий (безработный, пенсионер, студент)

 Бывший безработный, защитил бизнес-план и получил в 2011-2013 гг. субсидию от центра занятости населения на создание собственного бизнеса

7. Чем обосновано Ваше желание заниматься предпринимательской деятельностью? Думали ли вы, хотели бы вы начать своё дело?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Что сегодня мешает Вам заниматься предпринимательской деятельностью?

(выберите один или несколько вариантов ответа)

 отсутствие первоначального капитала;

 отсутствие необходимых знаний;

 отсутствие помощи со стороны государства;

 риск потерпеть неудачу и потерять вложенные средства;

 иное (укажите) _____________________________________________________________________;

 ничего не мешает

9. Изложите кратко Вашу бизнес – идею:

9.1. название проекта: _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

9.2. краткое описание проекта, где территориально планируется реализовать проект _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9.3. Почему Вы считаете, что Ваш проект будет прибыльным (обоснование актуальности проекта)? ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

9.4. Какова целевая аудитория (сегмент рынка) Вашего товара (услуги)? _____________________________________________________________________________________

9.5. Каков, по Вашему мнению, срок окупаемости проекта?_________________________________

9.6. Финансирование проекта будет осуществляется за счет (нужное отметить):

 собственных средств

 микрозайма в рамках государственной поддержки

 другого источника (указать) __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9.7. Иные сведения о Вашей бизнес-идее: _______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Оцените уровень затрат на организацию Вашего бизнеса (выберите один из вариантов ответа):

 до 100 тысяч рублей;

 от 100 до 300 тысяч рублей;

 от 300 до 500 тысяч рублей;

 от 500 тысяч до 1 млн. рублей;

 свыше 1 млн. рублей.

11. Оцените, ожидаемые результаты от реализации Вашей бизнес-идеи через 2 года:

- уровень доходов от предпринимательской деятельности составит _____________ рублей в месяц;

- количество наемных работников составит _________ человек;

12. Какую поддержку со стороны государства Вы хотели бы получить для реализации Вашей бизнес-идеи (например: финансовую, имущественную, консультационное сопровождение и т.д.)?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Что Вы ожидаете от программы обучения и какой информационный материал хотели бы получить на занятиях?

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата «_____»_____________2013 г.

Личная подпись________________

В соответствии с Федеральным законом РФ от 27.06.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я (ФИО)_____________________________________________________________________________________________________

даю на хранение, обработку своих персональных данных для осуществления учебного процесса

________________ __________________

(дата) (подпись)

Дата добавления: 2015-11-04