קבלה
שם הסטודנט/ית: רמי אברמסקי
תאריך ביצוע הקבלה:
שם החולה: ס.א.
האנמנזה נתקבלה מ -: החולה ומשפחתה
מהימנות נותן האנמנזה: גבוהה
א. תיאור אישי ותלונה עיקרית:
החולה הופנתה ע"י רופא משפחה בקהילה לקבלת מנות דם עם המוגלובין 6.6 לאחר שלא הגיבה לטיפול במתן venofer. סובלת מחולשה קלה (בעקבותיה עברה משדרות להתגורר עם בנותיה בנתיבות).
ב. המחלה הנוכחית:
בעברה ללא סיפור של מחלות מיוחדות אנמיה ו/או אישפוזים. לפני כחודש שפעת בעקבות בדיקות דם שיגרתיות נתגלתה אנמיה חריפה מסוג מיקרו היפו. רמות ברזל נמוכות (אין בירור מלא). ניתנו בקהילה 3 מנות venofer (לא מצויין מינון יש לשער 300מ"ג) ללא שיפור ברמת המוגלובין. הופנתה לקבלת מנות דם עם Hb 6.6 הוזמנו במיון בקבלתה 2 PC.
ג. פרופיל אישיות החולה (שגרת יום-יום, תנאי עבודה, תנאי מגורים, השכלה, מצב כלכלי, יחס למחלה ולסביבה, קשר עם המשפחה וסביבה תומכת לחולה):
חולה עצמאית אך בעקבות המחלה הנוכחתי עברה ממגורים לבדה למגורים עם בנותיה (עוזרות לה וגישה קלה יותר לרופא). מבינה את מחלתה נעניית לטיפול סביבה תומכת ועוזרת.
עישון- לא/ כן- שנות קופסה: שתיה חריפה: סמים:
ד. תולדות העבר:
1) ניתוחים, אשפוזים אחרים (שלא צוינו בסעיף המחלה הנוכחית):
אבנים גדולות במרה שהתגלו אקראית אגב בירור האנמיה.
Hiatal Hernia שנתגלתה אקראית אגב בירור האנמיה.
2) תרופות קבועות בקהילה:
לא נוטלת תרופות קבועות
3) רגישות לתרופות, מזון ודברים אחרים:
לא ידועה
4) עירויי דם בעבר:
לא ידוע.
ה. אנמנזה משפחתית:
מחלות נוספות במשפחה:
קרבה | גיל | מחלות או סיבת מוות |
אם | אמ"ל | |
אב | אמ"ל | |
ילדים | אמ"ל | |
אחות אחת מושתלת ריאה והשניה CABG. |
ו. סקירה מערכתית:
כללית | חולשה, עייפות, שינוי במשקל, חוסר תאבון, חום, הזעות לילה | חולשה ועייפות |
עור | פריחה שינוי צבע, עקצוץ, גידולים, שינויים בשיער, שינויים בציפורניים | חיוורון |
ראש | כאבי ראש, חבלה | ללא ממצאים |
עיניים | כאבים, אודם, הפרעות בראיה, משקפיים, יובש | ללא ממצאים |
אוזניים | חירשות, כאבים, הפרשות, זמזום | ללא ממצאים |
אף | דימום, הפרשה, הפרעות בחוש הריח, חסימה, דלקת מערות האף | ללא ממצאים |
פה וגרון | דימום מהחניכיים, כאבים בלשון, עששת, תותבות, פצעים בפה, דלקת גרון ושקדים | ללא ממצאים |
שדיים | גוש, הפרשה, כאבים, דימום | לא נבדקו ללא תלונות |
נשימה | שיעול (תאור), כיח (תאור), כיח דמי, קוצר נשימה, אסטמה, תאריך תילום חזה אחרון | ללא ממצאים |
לב וכלי דם | כאבים (תאר), קוצר נשימה במאמץ, קוצר נשימה במנוחה, אוטופניה, קוצר נשימה לילית, בצקת, דפיקות לב, איבוד הכרה, יתר לחץ דם, אוושה, תרופות לב, ECG אחרון צליעה לסירוגין, דלקת ורידים, דליות, תופעת Renauld | ללא ממצאים |
מערכת עיכול | חוסר תאבון, בחילה, הקאה, צרבת, אי סבילות לאוכל, לקיחת סותרי חומצה, קושי בבליעה, הקאה דמית, צהבת, שינוי בפעולות המעיים, שלשול, עצירות, לקיחת משלשלים, דם בצואה, כאבי בטן, שבר, טחורים, צואה שומנית | ללא ממצאים |
דרכי שתן | צריבה, תכיפות, נוקטוריה, שתן דמי, חוסר שליטה, אבנים, בעיות בערמונית | ללא ממצאים |
מערכת המין | הפרשה, פצעים, גושים, עגבת, זיבה, סרולוגיה חיובית, בעיות מין. זכר – חוסר כוח גברא, כאבים באשכים, נפיחות באשכים. | לא נבדק ללא תלונות |
שרירים, עצמות ופרקים | כאבים בפרקים, נפיחות בפרקים, חולשת שרירים, כאבי שרירים, שברים, כאבי גב | ללא ממצאים |
עצבים | התכווצויות, איבוד הכרה, שיתוק, הפרעה בדיבור, סחרחורת, רעד, הפרעה בהליכה, ראיה כפולה, חוסר שיווי משקל, ירידה בתחושה | ללא ממצאים |
בלוטות הפרשה פנימית | זפק, רגישות לחום או קור, שינויים בשיער, שינויים בשדיים, שינויים בקול, שתייה מרובה | ללא ממצאים |
דם | חוסר דם, נטייה לדימומים, הגדלת בלוטות לימפה | אנמיה חריפה דיון בהמשך |
נפשית | לקיחת כדורי הרגעה, עצבנות, דיכאון, אי שקט נפשי, התייעצות עם פסיכיאטר, פסיכולוג. | ללא ממצאים ללא תלונות |
בדיקה גופנית:
מצב כללי (תאור):
כן | לא | הערות | ||||
כללי | דופק | |||||
חום | 36.8 | PO | ||||
קצב נשימה | ||||||
ל"ד יד ימין | 116/72 | |||||
ל"ד יד שמאל | לא נלקח | |||||
סטורציית חמצן | א"ח | |||||
תיאור כללי | תזונה, הכרה | X | מלאה מתמצאת בזמן במקום ובסיטואציה. | |||
עור | מבנה, צבע תקין | X | חיוורת | |||
בלוטות לימפה | לא נמושים | X | ||||
ראש | תקין | X | ||||
עיניים | מבט חיצוני | X | ||||
אישונים שווים ומגיבים | X | |||||
תנועות תקינות | X | |||||
פטמות תקינות | X | |||||
אזניים | בדיקה חיצונית תקינה | X | ||||
בדיקה אוטוסקופית תקינה | לא בוצעה | |||||
שמיעה תקינה | X | |||||
אף | תקין | X | ||||
פה ולוע | לשון – תקינה עם פפילות | X | ||||
שיניים – במצב טוב | X | |||||
תותבות תואמות | לא רלוונטי | |||||
חניכיים, חיך ולוע תקינים | X | |||||
צוואר | תנועות חופשיות | X | ||||
אין אוושות קרוטיס | X | |||||
אין בליטת ורידים | X | |||||
קנה מרכזי | X | |||||
בלוטת התריס תקינה | X | |||||
שדיים | תקינים | לא נבדקו | ||||
בית החזה | סימטרי, תנועות שוות | X | ||||
ריאות | מישוש תקין | X | ||||
ניקוש תקין | X | |||||
האזנה תקינה | X | |||||
לב | מיקום הולם, חוד תקין | X | ||||
תנועות פריקרדיאליס תקינות | ||||||
האזנה לקולות הלב | אורטלי | לא נשמעו אוושות | ||||
פולמונרי | לא נשמעו אוושות | |||||
מיטרלי | לא נשמעו אוושות | |||||
טריקוספיד | לא נשמעו אוושות | |||||
דפקים 0 = חסר 1 = חלש מאוד 3 = תקין 4 = חזק מהרגיל | קרוטיס | ימין | שמאל | |||
ברכיאליס | ||||||
רדיאליס | ||||||
פמורליס | ל"נ | ל"נ | ||||
פפליטיאלי | ל"נ | ל"נ | ||||
דורסליס פדיס | ||||||
טיביאליס פוסטריור | ל"נ | ל"נ | ||||
בטן | הסתכלות, תקינה | X | ||||
האזנה, תקינה | X | |||||
ניקוש, תקין | X | |||||
מישוש שטחי | X | |||||
מישוש עמוק | X | |||||
כבד בגודל תקין | X | |||||
טחול בגודל תקין | X | |||||
איברי מין זכריים | תקין | לא רלוונטי | ||||
אשכים תקינים | לא רלוונטי | |||||
אברי מין נשיים | אברים חיצוניים תקינים | לא נבדקו ללא תלונות | ||||
בדיקת אגן | לא נבדקו ללא תלונות | |||||
חלחולת | תקינה | לא נבדקו ללא תלונות | ||||
ערמונית לא מוגדלת | לא רלוונטי | |||||
צואה, דם סמוי שלילי | לא נבדקו ללא תלונות בירור בקהילה של קולונוסקופיה, אין צורך. | |||||
גפיים | תקינים | X | ||||
אין בצקת | X | |||||
פרקים | תקינים | X | ||||
ניורולוגית | מצב שכלי ונפשי טוב | X | ||||
דיבור, בסדר | X | |||||
מערכת מוטורית | X | |||||
צרבלר – יציבות | X | |||||
תחושה | X | |||||
החזרים גידיים | ביצפס | ל"נ | ||||
טריספס | ל"נ | |||||
ברכיורדיאליס | ל"נ | |||||
ברך | ל"נ | |||||
קרסול | ל"נ | |||||
ממצאי מעבדה בקבלה:
ספירת דם:
20/1/11 | 19/1/11 | 19/1/11 | 30/10/10 | בדיקה | |
7.1 | 6.5 | 6.3 | 6.0 | Hb | |
26.1 | 21.5 | 23.7 | 22.5 | HCT | |
4.16 | 3.79 | 3.93 | 3.99 | RBC | |
62.8 | 56.9 | 60.3 | 56.5 | MCV | |
17.1 | 17.1 | 16.0 | 14.9 | MCH | |
27.2 | 30.1 | 26.5 | 26.4 | MCHC | |
24.3 | 25.4 | 22.1 | 18.5 | RDW | |
PLT | |||||
49.0 | 54.1 | 64.9 | Micro% | ||
71.7 | 71.1 | 68.8 | Hypo% |
רטיקולוציטים גבוהים בכל הצורות. נורמובלאסטים בדם!?
תמונה לבנה תקינה.
כימיה:
20/1/11 | 19/1/11 | 30/12/10 | בדיקה | ||
Glucpse | |||||
Urea | |||||
0.48 | 0.54 | 0.45 | Cr | ||
3.2 | Uric acid | ||||
1.7 | 0.5 | Bilirubin T | |||
0.3 | 0.1 | Bilirubin D | |||
1.4 | 0.4 | Bilirubin ID | |||
Sodium | |||||
5.2 | 3.8 | 5.6 | Potassium | ||
9.5 | 9.3 | Calcium | |||
3.7 | Phosphorus | ||||
Iron | |||||
Transferrin | |||||
26.7 | Transferrin saturati | ||||
3.9 | Albumin | ||||
Gobulin |
תפקודי כבד:
20/1/11 | 30/12/10 | בדיקה | |||
AP | |||||
GOT | |||||
GPT | |||||
LDH | |||||
GGT |
בדיקות נוספות:
TSH תקין
Vit.D נמוך (12)
Vit B12 גבוה 1187
צילום חזה: תאר ממצאים-
צילום חזה ללא סימני תפליט ו/או תסנין.
US מה- 13.1 פיענוח 17.1 אבנים גדולות בכיס המרה והרחבה של דרכי איסוף בכליות.
גסטרוסקופיה מלפני שבועיים תקינה (לדברי המשפחה). נמצאה hiatal hernia.
רשימת אבחנות ובעיות:
תאריך | בעיות פעילות | בעיות בלתי פעילות |
Severe Microcytic Hypochromic ANEMIA | Hiatal Hernia | |
Gallbladder stones | ||
פירוט הבעיות:
בעיה:
Severe Microcytic Hypochromic ANEMIA
סובייקטיבי:
חולשה ועייפות קלות. הפניה מהקהילה עם Hb של 6.6mg%
אובייקטיבי:
בבדיקות דם המוגלובין נמוך עם סטייה שמאלה ותאים היפו מיקרו. יש בדיקות לא מלאות אשר מעידות על מחסור בברזל.
דיון:
בבדיקות דם מחסור בברזל אנמיה מיקרו היפו עם סטיה שמאלה. ממצא אקראי של GGT מוגבה תואם לאבנים גדולות במרה שהודגמו ב US. בנוסף ישנה בדיקה של רמות Vit.B12 גבוהות אשר עלולות לגרום ל over conception של ברזל ולאנמיה במנגנון זה. לדברי החולה לא נוטלת ויטמינים משום סוג שהוא, נטלה לפני כשנתיים מולטי ויטמין אך מאז אינה נוטלת. אוכלת תזונה מלאה. אוכלת בשר מעל מנה בשבוע. יש להתייחס ב DD לגורמים נוספים למעט מחסר בברזל בעיקר לאור חוסר התגובה למתן מאסיבי של venofer בקהילה. יש להשלים ביצוע של קולונוסקופיה עם ביופסיות לצורך איבחון / שלילה של צליאק ושל גידולים מדממים ממערכת העיכול. יש לבצע סרולוגיה לצליאק אשר אולי התפרץ עקב השפעת. למרות הסבירות הנמוכה להיארעות ראשונית בגיל 62 יש לבצע אלקטרופורזה לבדיקה לתלסמיה. בנוסף עקב הטיפול בקהילה יש לחזור על ספירה וכימיה לבדוק תגובת הגוף וספיגת ברזל כמו גם ביקורת לוודא שלא יגיע להרעלה.
לסיכום:
אנמיה מיקרו היפו בחשד סביר של iron def. וכן הסתברות משמעותית ל GI malignancy. יש לתת טיפול למצב האקוטי בדמות רמת ההמוגלובין ולהמשיך בירור מלא בקהילה.
תוכנית אבחנתית:
ספירה מלאה כימיה ארוכה.
פרופיל מלא לברזל (iron, transferrin, ferritin)
רמת Vit. B12, folic Acid
סרולוגיה לצליאק TTG + IGA
אלקטרופורזה ג'ל ל Hb לבירור תלסמיה
חזרה על CBC לאחר כל מנת דם
תוכנית טיפולית:
מתן 2 PC בהמשך להזמנת המיון.
המשך טיפול עד רמת המוגלובין סבירה (8-9)
המשך טיפול ובירור בקהילה.
תוכנית חינוכית:
הסבר למטופלת על חשיבות השלמת הבירור לאחר השיחרור לקהילה.
Дата добавления: 2015-11-04; просмотров: 33 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| In the application dealt with in the other sections, the powder metallurgy process is used to produce materials having special characteristics that either cannot be achieved in any other way or 5 страница | | |