УТВЕРЖДЕНО
Решением Совета Фонда
Благотворительного Фонда
спасения тяжелобольных детей
"Линия Жизни" от 19 декабря 2013 г.
(Протокол № 18 от 19 декабря 2013 г.)
Положение о Благотворительной программе «Линия жизни»
(новая редакция)
1. Общая информация
1.1 Благотворительный фонд спасения тяжелобольных детей "Линия Жизни" (далее – " Фонд ") является не имеющей членства некоммерческой благотворительной организацией, учрежденной по законодательству Российской Федерации и зарегистрированной Управлением Федеральной регистрационной службы по Москве в ведомственном реестре зарегистрированных некоммерческих организаций за учетным номером 7714010884, в Едином государственном реестре юридических лиц с присвоением ОГРН 1087799004468, ИНН 7704274681, КПП 770401001, место нахождения Фонда: Российская Федерация, 127006, г. Москва, ул. Малая Дмитровка, д. 16, стр. 6.
1.2 Целями деятельности Фонда являются: содействие деятельности в сфере профилактики и охраны здоровья граждан, социальной поддержки и защиты граждан, включая улучшение материального положения малообеспеченных лиц; содействие защите материнства, детства и отцовства, укреплению престижа и роли семьи в обществе.
1.3 Для достижения поставленных целей Фонд, среди прочего, осуществляет: оказание благотворительной помощи (в том числе финансовой) лицам, страдающим тяжелыми заболеваниями (в первую очередь детям), либо некоммерческим организациям, непосредственно помогающим названным лицам; разработку и реализацию программ и проектов, организацию и проведение конкурсов, в том числе совместно с другими организациями и физическими лицами; привлечение ресурсов частных и корпоративных доноров, а также иные виды деятельности в соответствии с Уставом Фонда.
1.4 В целях спасения тяжелобольных детей и реализации своих уставных целей Фонд осуществляет настоящую Благотворительную программу спасения тяжелобольных детей "Линия жизни" (далее – " Программа ") на условиях, изложенных в настоящем положении (далее – " Положение ").
2. Термины и определения
По тексту настоящего Положения следующие термины и понятия будут иметь значение, указанное ниже:
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) | - комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и (или) уникальных, обладающих значительной ресурсоемкостью медицинских технологий, имеющих законченное клиническое значение. |
Донор | - физическое или юридическое лицо, в том числе иностранное, выразившее поддержку целям Программы и жертвующее денежные средства на осуществление Программы. |
Заболевания, включенные в Программу Фонда | - заболевания, перечень которых указан в Приложении № 1 к настоящему Положению. |
Законный представитель | - родитель, усыновитель, опекун либо попечитель Ребенка. |
Заявитель | - Законный представитель Ребенка либо иное лицо, указанное в п. 11.1.2 настоящего Положения. |
Заявление | - заявление по форме, приведенной в Приложении № 3 к настоящему Положению, оформленное лично надлежащим Заявителем. |
Запрос Эксперту | - запрос, указанный в п. 11.2.5 настоящего Положения. |
Исполнительный директор Фонда | - должностное лицо Фонда, занимающееся вопросами оперативной деятельности Фонда. |
Лечебное учреждение | - лечебное учреждение на территории России, где планируется провести лечение Ребенка в соответствии с материалами Заявления. |
Особые случаи | - случаи, определенные в п. 12 настоящего Положения. |
Поставщик | - поставщик (дистрибьютор или производитель) материалов и изделий медицинского назначения, включенных в параметры Программы и указанных в Приложении № 1 к настоящему Положению. |
Попечительский Совет Фонда | - надзорный орган Фонда, наделенный компетенцией в соответствии с Уставом Фонда. |
Президент Фонда | - единоличный исполнительный орган Фонда. |
Программа | - Благотворительная программа спасения тяжелобольных детей "Линия жизни", осуществляемая Фондом на условиях настоящего Положения. |
Ребенок | - Тяжелобольной ребенок, в отношении которого подано Заявление. |
Решение о включении Ребенка в Программу | - решение, указанное в п. 11.3.1 настоящего Положения. |
Решение о предоставлении благотворительной помощи | - решение, указанное в п. 11.3.4 настоящего Положения. |
Решение об отказе в предоставлении благотворительной помощи | - решение, указанное в п. 11.2.8 настоящего Положения. |
Руководитель Программы | - Президент Фонда или Исполнительный директор Фонда, каждый из которых осуществляет функции Руководителя Программы по отдельности без ограничений, в полной мере и самостоятельно. |
Совет Фонда | - высший орган управления Фонда. |
Тяжелобольной ребенок (Тяжелобольные дети) | - ребенок, нуждающийся в оказании ВМП, предоставляемой в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (на дату настоящего Положения – Министерство здравоохранения Российской Федерации) для федеральных специализированных медицинских учреждений. |
Уведомление о включении Ребенка в Программу | - уведомление, указанное в п. 11.3.2 настоящего Положения. |
Фонд | - Благотворительный фонд спасения тяжелобольных детей "Линия Жизни", указанный в п. 1.1 настоящего Положения. |
Эксперт | - специалист из области медицины, которого Фонд привлекает для проведения экспертизы документации, прилагаемой к Заявлению, с целью уточнения целевого расходования средств при затруднении принятия решения о включении Ребенка в Программу и предоставлении благотворительной помощи. |
3. Цели и мероприятия Программы
3.1 Целью Программы является спасение Тяжелобольных детей и борьба с предотвратимой детской смертностью.
3.2 Для достижения поставленных целей в рамках Программы, помимо прочего, Фонд осуществляет следующие мероприятия:
(i) благотворительное финансирование за счет Фонда Высокотехнологичной медицинской помощи Тяжелобольным детям, включая финансирование оперативного вмешательства, пребывания Ребенка в Лечебном учреждении, расходных материалов, медицинских изделий и лекарственных средств, применяемых в связи с оказанием Высокотехнологичной медицинской помощи;
(ii) оказание благотворительной помощи в виде предоставления материальной помощи (пожертвований) и благотворительной помощи в натуральной форме Тяжелобольным детям, в том числе по Особым случаям;
(iii) проведение кампаний по сбору пожертвований, привлечение благотворительных пожертвований от частных и юридических лиц, в том числе от иных благотворительных организаций, их аккумулирование и расходование в соответствии с условиями Программы;
(iv) предоставление целевой благотворительной помощи иным благотворительным организациям, в том числе иностранным и международным, деятельность которых отвечает целям Программы и соответствует уставным целям Фонда;
(v) инициирование и осуществление совместно с другими благотворительными организациями благотворительных кампаний и проектов, направленных на реализацию целей, соответствующих целям Программы и уставным целям Фонда, их финансирование и участие в них иными способами;
(vi) распространение информации о состоянии детской смертности и возможностях медицины по противодействию детской смертности;
(vii) организацию и финансирование публикаций и иных способов распространения информации, научных работ, исследований, справочных пособий и иных произведений, касающихся детской смертности и борьбы с ней;
(viii) распространение информации о деятельности Фонда и Программе Фонда, в том числе путем участия в выставках, семинарах, круглых столах, общественно-значимых премиях, благотворительных концертах и других подобных мероприятиях, способствующих выполнению целей программы;
(ix) иные мероприятия, способствующие реализации целей Программы Фонда и не противоречащие действующему законодательству и Уставу Фонда.
4. Сроки реализации Программы
4.1 Настоящая Программа является долгосрочной благотворительной программой.
4.2 Дата начала реализации Программы – 1 апреля 2008 г.
4.3 Дата окончания реализации Программы – 31 июля 2018 г.
4.4 Реализация Программы может быть прекращена досрочно, в том числе в связи с принятием Фондом новой благотворительной программы по оказанию помощи Тяжелобольным детям, или продлена по решению Совета Фонда.
4.5 При досрочном прекращении Программы Совет Фонда также должен принять решение о порядке распределения средств Фонда, поступивших на реализацию Программы к моменту ее прекращения.
5. Параметры Программы
5.1 К параметрам Программы в части предоставления благотворительной помощи относятся:
(i) регион действия Программы – территория Российской Федерации;
(ii) перечень Заболеваний, включенных в Программу (Приложение № 1);
(iii) перечень методов лечения Заболеваний, включенных в Программу, а также медицинских услуг, изделий (материалов) медицинского назначения, используемых в лечении Заболеваний, включенных в Программу (Приложение № 1);
(iv) перечень услуг, изделий (материалов) медицинского назначения, финансируемых Программой и исключаемых из Программы;
(v) условия включения Ребенка в Программу и предоставления благотворительной помощи по Программе.
5.2 Фонд вправе время от времени изменять параметры Программы с учетом следующего:
5.2.1 решение об изменении параметров Программы принимается Советом Фонда в установленном порядке;
5.2.2 изменение параметров Программы может происходить не чаще, чем 1 (один) раз в квартал;
5.2.3 информация об изменениях параметров Программы распространяется по каналам распространения информации о Программе;
5.2.4 изменения параметров Программы вступают в силу с даты, определенной соответствующим решением Совета Фонда;
5.2.5 изменения параметров Программы распространяются только на Заявления, поданные после даты вступления в силу изменений параметров Программы;
5.3 Финансированию в рамках предоставления благотворительной помощи по Программе подлежат услуги Лечебных учреждений, изделия (материалы) медицинского назначения и(или) потребляемые в процессе предоставления медицинской услуги изделия (материалы) медицинского назначения и лекарственные средства, предназначенные для лечения Ребенка по Заявлению.
5.4 Исключаются из финансирования в рамках предоставления благотворительной помощи по Программе:
(i) услуги, изделия (материалы) медицинского назначения, не соответствующие задачам проводимого лечения и(или) не являющиеся необходимыми с медицинской точки зрения;
(ii) услуги, изделия (материалы) медицинского назначения, которые предоставляются бесплатно в соответствии с существующим законодательством или оплачиваются из иного источника;
(iii) услуги, изделия (материалы) медицинского назначения, которые были включены в счет Лечебного учреждения, но фактически не оказывались Ребенку (не использовались) в период нахождения в Лечебном учреждении или которые были предоставлены Ребенку до принятия Решения о включении Ребенка в Программу и Решения о предоставлении благотворительной помощи;
(iv) услуги, изделия (материалы) медицинского назначения, обеспечивающие дополнительный комфорт в период нахождения в лечебном учреждении;
(v) расходы, связанные с капитальными затратами и инвестициями Лечебного учреждения, включая затраты на текущий ремонт помещений и медицинского оборудования (аппаратов, медицинской техники, материалов многоразового использования) Лечебного учреждения.
5.5 В случае возникновения неотложных состояний, угрожающих жизни Ребенка, при котором Лечебное учреждение приняло решение о необходимости выполнения дополнительных исследований, оперативных вмешательств или оказания иных услуг, необходимых для оказания медицинской помощи Ребенку сверх предусмотренных Заявлением и Решением о включении Ребенка в Программу и(или) Решением о предоставлении благотворительной помощи, Руководитель Программы вправе принять решение о финансировании указанных дополнительных исследований, оперативных вмешательств или иных услуг за счет средств Программы.
6. Этапы реализации Программы Фонда
6.1 Деятельность Фонда по реализации Программы носит непрерывный и длящийся характер в пределах сроков реализации Программы.
6.2 Программа подразумевает выполнение Фондом следующих действий (этапов) на протяжении всего срока реализации Программы без ограничения их во времени:
(i) распространение информации о Программе Фонда среди целевых групп Заявителей;
(ii) прием Заявлений;
(iii) обработка Заявлений;
(iv) привлечение Экспертов для оценки материалов по Заявлениям;
(v) принятие решений по Заявлениям в соответствии с условиями Программы;
(vi) информирование общественности о сборе пожертвований в целях реализации Программы;
(vii) аккумуляция пожертвований и их дальнейшее расходование в соответствии с целями Программы и целевым назначением поступлений;
(viii) взаимодействие с Лечебными учреждениями и Поставщиками;
(ix) предоставление единовременной материальной помощи (пожертвований) Тяжелобольным детям в целях реализации уставных целей Фонда;
(x) подтверждение целевого расходования пожертвований в рамках Программы Фонда и предоставление отчетов о расходовании пожертвований;
(xi) мониторинг и оценка работы Программы.
7. Условия включения Ребенка в Программу и предоставления благотворительной помощи по Программе
7.1 Заявление подано надлежащим Заявителем: законным представителем Ребенка (родителем, усыновителем, опекуном, попечителем).
7.2 Возраст Ребенка на момент подачи Заявления о предоставлении благотворительной помощи на лечение должен быть не старше 17 (семнадцати) полных лет. В случае если возраст Ребенка на момент подачи Заявления входит в утвержденные Программой возрастные пределы, но на начало лечения, учитывая период рассмотрения Заявления, сбора средств и/или очередь на лечение в Лечебном учреждении, будет превосходить верхний допустимый предел, это не является несоответствием условию включения в Программу.
7.3 Ребенок является гражданином России (также допустимо двойное гражданство, одно из которых – российское).
7.4 Лечение планируется проводить в российском Лечебном учреждении.
7.5 Заболевание, в отношении лечения которого подано Заявление, включено в список Заболеваний, включенных в Программу (Приложение № 1).
7.6 Предполагаемый метод лечения Ребенка по Заявлению входит в список методов лечения, финансируемых Программой (Приложение № 1), и обоснован специалистом Лечебного учреждения.
7.7 Заявленные к оплате медицинские услуги и(или) изделия (материалы) медицинского назначения входят в список медицинских услуг и/или изделий (материалов), оплачиваемых Программой (Приложение № 1). Медицинские услуги и(или) изделия (материалы) медицинского назначения разрешены к применению на территории Российской Федерации.
7.8 Существует возможность проведения расчетов между Фондом и Заявителем либо между Фондом и Лечебным учреждением и(или) Поставщиком путем безналичного перевода.
7.9 Предоставление Заявителем всех без исключения запрашиваемых документов в соответствии с настоящим Положением о Программе.
8. Организационная структура Программы
8.1 Организационная структура Программы Фонда включает в себя:
(i) Совет Фонда;
(ii) Руководителя Программы;
(iii) сотрудников Фонда;
(iv) Экспертов.
8.2 В рамках настоящей Программы Совет Фонда:
(i) принимает решения о внесении изменений и дополнений в настоящее Положение, в том числе в параметры Программы, или решения о принятии Положения в новой редакции;
(ii) принимает решения о продлении сроков реализации Программы Фонда и досрочном прекращении Программы Фонда;
(iii) утверждает смету Программы и изменения к ней;
(iv) принимает решения о предоставлении благотворительной помощи в Особых случаях;
(v) принимает решения об утверждении отчетов о реализации Программы Фонда, в том числе отчетов об исполнении сметы;
(vi) а также осуществляет иные полномочия, предусмотренные Уставом Фонда и настоящим Положением.
8.3 В рамках реализации Программы Руководитель Программы осуществляет следующие полномочия:
(i) представление Совету Фонда отчетов о реализации Программы Фонда (в том числе отчетов об исполнении сметы Программы);
(ii) вынесение на решение Советом Фонда вопросов о предоставлении материальной помощи в Особых случаях;
(iii) принятие Решений о включении Ребенка в Программу и Решений о предоставлении благотворительной помощи;
(iv) принятие иных решений о предоставлении единовременной материальной помощи (пожертвования) по Заявлению, обращению или предложению Тяжелобольным детям, в том числе в натуральной форме, за счет средств Программы;
(v) принятие Решений об отказе в предоставлении благотворительной помощи по Программе;
(vi) принятие решений о проведении кампаний по сбору пожертвований в целях осуществления Программы;
(vii) принятие решений об участии Фонда в совместном финансировании благотворительных мероприятий и софинансировании предоставления благотворительной материальной помощи (пожертвований) с другими благотворительными организациями в целях настоящей Программы или аналогичных целях;
(viii) принятие иных решений о расходовании пожертвований в рамках реализации Программы;
(ix) мониторинг аккумулирования пожертвований и выплат, надзор за целевым использованием пожертвований;
(x) принятие решений о перераспределении пожертвований, собранных для оказания помощи по Заявлению, в пользу другого Заявления в случае отказа Заявителя от помощи (в том числе в случае предоставления ему помощи из иных источников), отмены, переноса, изменения стоимости лечения, в случае если собранная для оказания помощи по Заявлению сумма превышает требуемую, а также в иных подобных случаях, принятие решений об отмене пожертвования и отказе от предоставления пожертвования в случаях, установленных действующим законодательством и договором пожертвования;
(xi) рассмотрение жалоб Заявителей;
(xii) а также иные полномочия, направленные на реализацию Программы.
8.4 Сотрудники Фонда отвечают за непосредственную реализацию мероприятий Программы, в том числе:
(i) предоставляют информацию о Программе Заявителям, Донорам, другим благотворительным организациям и широкой общественности;
(ii) консультируют потенциальных Доноров, Заявителей и иных заинтересованных лиц об условиях Программы;
(iii) ведут работу с Заявителями, включая документооборот по Заявлениям;
(iv) готовят материалы Заявления для их рассмотрения Экспертом и Руководителем Программы,
(v) обеспечивают организационное взаимодействие в рамках Программы с Лечебными учреждениями и Поставщиками материалов и изделий медицинского назначения;
(vi) обеспечивают подтверждение, в том числе документальное, целевого расходования пожертвований;
(vii) а также осуществляют иные функции по реализации Программы.
8.5 Эксперты привлекаются Фондом по мере необходимости для проведения экспертизы медицинской документации, прилагаемой к Заявлению. Экспертиза проводится с целью принятия объективного и обоснованного решения по поступившим Заявлениям.
8.6 Президент Фонда осуществляет стратегическое управление реализацией Программы, а также общий надзор за соответствием реализации Программы настоящему Положению и соблюдением российского законодательства при реализации Программы.
8.7 Попечительский Совет Фонда осуществляет полномочия по реализации Программы в той степени, в которой это соответствует его компетенции, определенной Уставом Фонда.
9. Смета
9.1 Смета Программы утверждается решением Совета Фонда на каждый финансовый год в течение срока реализации Программы Фонда.
9.2 Финансовый год устанавливается с 1 января по 31 декабря каждого календарного года.
9.3 Смета на первый финансовый год реализации Программы составляется на период с даты начала реализации Программы до окончания такого финансового года.
9.4 Утвержденная смета Программы Фонда на каждый финансовый год (с учетом изменений и дополнений) является неотъемлемой частью Программы.
9.5 По окончании каждого финансового года Руководитель Программы готовит отчет об исполнении сметы Программы и предоставляет его на рассмотрение Совета Фонда. Совет Фонда вправе также принять решение о необходимости промежуточного ежеквартального рассмотрения вопроса об исполнении сметы с соблюдением процедуры, описанной выше.
9.6 В случае если сумма привлеченных на реализацию Программы средств более чем на 30% (тридцать процентов) превысит сумму расходов, запланированных в смете Программы, Совет Фонда вправе принять решение об изменении (корректировке) утвержденной сметы Программы.
10. Отношения с Донорами
10.1 В целях реализации Программы Фонд распространяет информацию о Программе с приведением текста настоящего Положения и предложением делать пожертвования, адресованную неопределенному кругу лиц, что является публичной офертой делать целевые пожертвования.
10.2 Передача пожертвования или обещание сделать пожертвование в целях реализации Программы регулируются действующим законодательством РФ (ст. 582 Гражданского кодекса РФ).
10.3 По выбору Донора пожертвование может осуществляться (i) на основании составленного в виде единого документа письменного договора о пожертвовании, заключенного между Донором и Фондом, либо (ii) без составления договора в виде единого документа между Донором и Фондом, а путем фактического перечисления или передачи пожертвования в пользу Фонда, что для целей Программы означает, что Донор ознакомлен с условиями Программы (настоящим Положением) и согласен с ними. В обоих указанных случаях письменная форма договора пожертвования считается соблюденной.
10.4 Если иное не будет установлено договором о пожертвовании между Донором и Фондом, оформленным сторонами в виде единого документа, осуществление Донором пожертвования посредством банковского перевода или передачи денежных средств иным способом в пользу Фонда (в том числе, посредством ящика для сбора пожертвований) означает, что Донор ознакомился с Программой и согласен с ее условиями, и что целевым назначением сделанного пожертвования является его расходование на благотворительную деятельность в соответствии с целями Программы и способами, предусмотренными Программой.
10.5 Доноры имеют следующие права:
(i) получать информацию о том, как были использованы пожертвованные ими деньги, в виде отчетов Фонда,
(ii) обращаться к Руководителю Программы по вопросам предоставления индивидуального отчета, в том числе устного, о расходовании сделанного Донором пожертвования.
10.6 Не менее 80% благотворительного пожертвования в денежной форме, полученного Фондом, должно быть использовано Фондом на благотворительные цели в течение 2 (двух) лет с момента получения этого пожертвования.
11. Порядок подачи, рассмотрения и принятия решения по Заявлению о предоставлении благотворительной помощи по Программе
11.1 Порядок подачи Заявления
11.1.1 Заявление подается в письменной форме по образцу, указанному в Приложении № 2, по почте или через секретариат Фонда по адресу: 127006, г. Москва, ул. Малая Дмитровка, д. 16, стр. 6, с пометкой «Программа «Линия жизни».
11.1.2 Заявление должно быть подано надлежащим Заявителем: Законным представителем Ребенка; либо руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в которую помещен Ребенок; либо уполномоченным представителем органа опеки и попечительства.
11.1.3 К Заявлению прилагаются следующие документы:
(1) Копия паспорта Заявителя (только 2-ой и 3-ей страниц, а также страницы со штампом о последнем месте регистрации по месту жительства);
(2) Копия свидетельства о рождении Ребенка (для детей всех возрастов) или иной документ, подтверждающий наличие у Ребенка гражданства Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством;
(3) Для детей старше 14 лет - копия паспорта Ребенка (только 2-ой и 3-ей страниц, а также страницы со штампом о последнем месте регистрации по месту жительства);
(4) Копия заключения специалиста Лечебного учреждения, где планируется провести лечение Ребенка, с указанием диагноза, предполагаемого метода лечения и необходимых изделий (материалов) медицинского назначения, а также полные данные последних обследований. Заключение оформляется на бланке Лечебного учреждения, заверяется руководителем Лечебного учреждения (или иным уполномоченным на то лицом) и скрепляется печатью Лечебного учреждения или врача;
(5) Счет Лечебного учреждения за оказание Ребенку услуг ВМП (с разбивкой по видам услуг), выставленный на имя Заявителя[1], подготовленный должным образом, заверенный подписями руководителя Лечебного учреждения или иного уполномоченного лица и главного бухгалтера, скрепленный печатью Лечебного учреждения, и(или) счет Поставщика на оплату изделий (материалов) медицинского назначения, включенных в Программу, применение которых необходимо для проведения лечения Ребенка;
(6) Фотография Ребенка[2] (размер не менее 6х8 см, с четким изображением, сделанная не более полугода назад).
(7) Копия лицензии Лечебного учреждения на предоставление соответствующих медицинских услуг, заверенная руководителем Лечебного учреждения и печатью Лечебного учреждения;
(8) Письмо, подписанное руководителем Лечебного учреждения и заверенное печатью Лечебного учреждения, подтверждающее факт того, что в настоящее время в Лечебном учреждении возможно оказание Высокотехнологичной медицинской помощи по Заявлению в связи с тем, что материально-технические условия соответствуют требуемым и имеется необходимый квалифицированный медицинский персонал, а число осложнений не превышает 1% от годового числа подобных операций (в случае, если подобные операции уже проводятся в данном Лечебном учреждении);
(9) Копии сертификатов специалистов, которые будут участвовать в проведении лечения Ребенка по Заявлению, заверенные подписью руководителя Лечебного учреждения и печатью Лечебного учреждения.
Фонд вправе самостоятельно запросить документы, указанные в подпунктах (7)-(9) настоящего п. 11.1.3, у соответствующего Лечебного учреждения или иным образом способствовать получению указанных документов Заявителем.
11.1.4 В случае если свидетельство о рождении Ребенка еще не было получено Заявителем, вместо него предоставляется один из следующих документов:
(1) документ установленной формы о рождении, выданный медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, в которой происходили роды;
(2) документ установленной формы о рождении, выданный медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, врач которой оказывал медицинскую помощь при родах или в которую обратилась мать после родов, либо лицом, занимающимся частной медицинской практикой, – при родах вне медицинской организации;
(3) заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении Ребенка – при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
11.1.5 В случае опеки, попечительства, усыновления Заявитель обязан также предоставить копию документа, подтверждающего отношения между Заявителем и Ребенком.
11.1.6 В случае если Ребенок помещен под государственную опеку, Заявитель обязан предоставить копию приказа (или копию выписки из приказа) о назначении его руководителем государственного учреждения, в которое помещен Ребенок, и копию документа, на основании которого Ребенок помещен в данное государственное учреждение.
11.1.7 В случае если Заявитель менял фамилию после оформления документов, подтверждающих отношения между ним и Ребенком, Заявитель обязан предоставить копию документа, на основании которого произошла смена фамилии.
11.1.8 Копии документов и фотография Ребенка могут быть предоставлены в электронном виде.
11.1.9 Заявитель может получить консультацию по подготовке и подаче Заявления по телефону, электронной почте или при личном визите в офис Фонда. Сотрудники Фонда могут оказать содействие Заявителю в получении соответствующего счета Лечебного учреждения и(или) Поставщика.
11.1.10 Обмен информацией (документами, письмами и т.п.), необходимой для принятия решения по Заявлению, происходит в письменном виде по почте, электронной почте или через секретариат Фонда.
11.1.11 В случае если Заявитель уже обращался в Программу, он имеет право подавать новые Заявления, которые будут рассмотрены на общих основаниях.
11.1.12 Заявитель дает согласие на обработку Фондом, находящимся по адресу: 127006, г. Москва, ул. Малая Дмитровка, д. 16, стр. 6, своих персональных данных и персональных данных Ребенка, а именно - фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, адреса, телефонов, паспортных данных, информации о состоянии здоровья, фотоматериалов. Обработка персональных данных производится с целью предоставления благотворительной помощи, для информирования общественности (третьих лиц) о необходимости лечении Ребенка, для привлечения средств на лечение Ребенка, для информирования Доноров о результатах лечения Ребенка, а также последующего предоставления отчетности уполномоченным органам и Донорам и может производиться в форме сбора, записи систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), передачи (распространения, предоставления, доступа), использования, блокирования и уничтожения указанных персональных данных в течение срока Программы и в течение 5 (пяти) лет с даты окончания реализации Программы Фондом. По истечении указанного срока персональные данные подлежат уничтожению Фондом в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. Заявитель подтверждает право Фонда предоставить доступ неограниченного круга лиц к персональным данным Заявителя и Ребенка (включая фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адреса, телефоны, паспортные данные, информацию о состоянии здоровья, фотоматериалы), в том числе путем опубликования этих данных на сайте Фонда и на других сайтах в сети Интернет. Заявитель также подтверждает право Фонда передавать персональные данные Заявителя и Ребенка (включая фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адреса, телефоны, паспортные данные, информацию о состоянии здоровья, фотоматериалы) третьим лицам, в том числе находящимися на территории государств, не обеспечивающих адекватной защиты прав субъектов персональных данных. Заявитель имеет право отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем направления письма в электронной форме сотруднику Фонда. После получения письма с отзывом согласия на обработку персональных данных Фонд уничтожит персональные данные Заявителя и Ребенка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
11.2 Порядок рассмотрения и принятия решений по Заявлению
11.2.1 Сотрудник Фонда проверяет наличие всех требуемых документов, содержание Заявления и соответствие его оформления требованиям Программы, размер и содержание счета Лечебного учреждения и(или) Поставщика на соответствие содержащихся в нем позиций условиям Программы, касающихся оплачиваемых и неоплачиваемых услуг, изделий (материалов) медицинского назначения.
11.2.2 В случае представления неполного пакета документов или присутствия неясной и неоднозначной информации в представленных документах сотрудник Фонда запрашивает у Заявителя дополнительную информацию любым удобным способом, используя контактные данные, указанные в Заявлении. В случае, если Заявитель указал неверные координаты для связи и(или) недостающие документы не были предоставлены в течение 2 (двух) месяцев с даты информирования Заявителя, сотрудник Фонда имеет право прекратить работу по данному обращению без дополнительного уведомления Заявителя; данная ситуация рассматривается как отказ Заявителя от помощи. До предоставления документов, соответствующих требованиям Программы, Заявления и обращения за помощью не регистрируются.
11.2.3 Если представленные документы соответствуют требованиям Программы к подготовке документов, сотрудник Фонда регистрирует поступившее Заявление, открывает файл, которому присваивается номер в соответствии с порядком поступления.
11.2.4 В течение 20 (двадцати) рабочих дней с момента получения Заявления Фонд принимает решение по Заявлению либо запрашивает дополнительные документы или уточняет содержащиеся в представленных документах сведения. Данный срок включает в себя время на получение заключения (рекомендации) Эксперта, если таковое необходимо.
11.2.5 Сотрудник Фонда может обращаться к Эксперту с запросом в случаях:
(1) если необходимо подтвердить соответствие обращения за помощью условиям Программы с медицинской точки зрения; при этом запрос оформляется по форме Приложения № 3 (" Запрос Эксперту ");
(2) если необходимо подтвердить целесообразность и реалистичность использования бóльшего количества изделий (материалов) медицинского назначения либо изделий (материалов) медицинского назначения большей стоимости для лечения Ребенка, нежели в предоставленном счете при обращении за благотворительной помощью; при этом запрос и заключение оформляются в свободной форме;
(3) если необходимо получить понимание актуальной ситуации в здравоохранении, новых технологиях лечения и т.п. при рассмотрении вопроса о внесении изменений в Положение о Программе; при этом запрос и заключение оформляются в свободной форме.
11.2.6 Все заключения Экспертов носят рекомендательный характер.
11.2.7 На основании поступившего Заявления и прилагаемых к нему документов Руководитель Программы принимает решение о включении Ребенка в Программу и определении предварительного размера благотворительной помощи, соответствующее решение оформляется письменно по форме, установленной в Приложении № 4 (" Решение о включении Ребенка в Программу ").
11.2.8 Решение об отказе в предоставлении благотворительной помощи по Программе принимается в случаях, когда не соблюдено хотя бы одно условие включения Ребенка в Программу (п. 7 настоящего Положения). Решение об отказе оформляется по форме, приведенной в Приложении № 5 (" Решение об отказе в предоставлении благотворительной помощи ").
11.2.9 В случае отказа Заявителя от участия в мероприятиях, связанных со сбором средств на лечение Ребенка, оплата медицинских услуг и/или изделий (материалов) медицинского назначения, необходимых для лечения Ребенка, может быть отложена на срок до 8 (восьми) месяцев с даты принятия Решения о включении Ребенка в Программу.
11.2.10 Фонд вправе принять Решение о включении Ребенка в Программу или иное решение о предоставлении благотворительной помощи, несмотря на несоблюдение каких-либо условий или параметров Программы независимо от того, было ли предоставление благотворительной помощи одобрено в рамках Программы, в том числе путем предоставления благотворительный помощи по Особым случаям или иным основаниям.
11.3 Информирование Заявителя о принятом решении и последующие действия
11.3.1 Сотрудник Фонда информирует Заявителя о принятом по его Заявлению решении любым удобным способом, используя контактные данные, указанные в Заявлении, а также высылает письменное уведомление о включении Ребенка в Программу по форме, приведенной в Приложении № 6 (" Уведомление о включении Ребенка в Программу "), либо копию Решения об отказе в предоставлении благотворительной помощи – в зависимости от принятого решения.
11.3.2 В случае несогласия Заявителя с принятым решением он вправе обратиться в Фонд с жалобой, аргументируя свое несогласие. Заявитель информируется о результатах рассмотрения жалобы в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента принятия соответствующего решения Руководителем Программы.
11.3.3 Принятие Решения о включении Ребенка в Программу и направление Уведомления о включении Ребенка в Программу не налагает на Фонд обязанности предоставить благотворительную помощь по Заявлению. Для внутренних целей Фонда указанное Решение о включении Ребенка в Программу может служить основанием для начала реализации мероприятий Программы по сбору и аккумулированию пожертвований по данному Заявлению.
11.3.4 При поступлении в Программу средств, необходимых для оплаты лечения Ребенка, в течение 5 (пяти) рабочих дней Руководитель Программы принимает решение о предоставлении благотворительной помощи, которое оформляется по форме Приложения № 7 (" Решение о предоставлении благотворительной помощи ") с указанием размера предоставляемой благотворительной помощи. В случае предоставления благотворительной помощи в натуральной форме Руководитель Программы также определяет форму, размер и иные условия ее предоставления.
11.3.5 В случае изменения стоимости медицинских услуг, изделий (материалов) медицинского назначения и(или) лекарственных средств, необходимых для лечения Ребенка, после принятия Решения о включении Ребенка в Программу, при принятии Решения о предоставлении благотворительной помощи Руководитель Программы вправе изменить сумму, одобренную к оплате, с указанием причины её изменения.
11.3.6 На основании Решения о предоставлении благотворительной помощи сотрудник Фонда любым удобным способом информирует Заявителя, Лечебное учреждение и(или) Поставщика о принятом решении. Заявителю направляется копия Решения о предоставлении благотворительной помощи.
11.3.7 После получения информации о принятии Решения о предоставлении благотворительной помощи Заявитель самостоятельно связывается с Лечебным учреждением и определяет дату госпитализации Ребенка, о чем информирует сотрудника Фонда в течение 3 (трех) рабочих дней.
11.3.8 Заявитель берет на себя все хлопоты и расходы по доставке Ребенка в Лечебное учреждение, по своему проживанию в период нахождения Ребенка в Лечебном учреждении, а также по доставке Ребенка домой из Лечебного учреждения. Программа не финансирует никакие иные услуги, кроме связанных непосредственно с оказанием медицинских услуг Ребенку в Лечебном учреждении.
11.3.9 В случае, если в течение 6 (шести) месяцев после информирования Заявителя о принятии Решения о предоставлении благотворительной помощи не произведена госпитализация Ребенка и услуги Высокотехнологичной медицинской помощи Ребенку не оказаны, сотрудник Фонда имеет право прекратить работу по данному Заявлению, уведомив об этом Лечебное учреждение, Поставщика и Заявителя любым удобным способом; подобная ситуация рассматривается как отказ Заявителя от благотворительной помощи. В исключительных случаях срок, указанный в настоящем пункте, может быть продлен, но не более чем на 6 (шесть) месяцев. Решение о продлении срока принимает Руководитель Программы.
11.3.10 В случае отмены, переноса, изменения типа, стоимости лечения, а также оплаты медицинских услуг и(или) изделий (материалов) медицинского назначения и лекарственных средств, включенных в финансирование по Решению о предоставлении благотворительной помощи, из иных источников Заявитель обязан любым удобным способом уведомить об этом Фонд в течение 3 (трех) рабочих дней.
11.3.11 Заявитель обязуется предоставить копию выписного эпикриза из Лечебного учреждения, где проводилось лечение Ребенка по Заявлению, в течение 3 (трех) рабочих дней после получения им выписного эпикриза.
11.4 Предоставление благотворительной помощи
11.4.1 Предоставление благотворительной помощи по обращениям и Заявлениям производится на основании соответствующего Решения о предоставлении благотворительной помощи по мере поступления денежных средств на реализацию Программы.
11.4.2 По общему правилу благотворительная помощь предоставляется в порядке очередности – по дате принятия Решения о включении Ребенка в Программу. В исключительных случаях, когда согласно материалам Заявления и заключению Эксперта лечение Тяжелобольного ребенка не терпит отлагательства, Руководитель Программы вправе предоставить благотворительную помощь по Заявлению, по которому принято Решение о включении Ребенка в Программу, вне очереди.
11.4.3 Если иное не будет предусмотрено письменным договором, оформленным между Фондом и Заявителем, о предоставлении благотворительной помощи (договором пожертвования), в целях настоящей Программы Заявление и Решение о предоставлении благотворительной помощи составляют действительный договор о предоставлении благотворительной помощи (договор пожертвования) на условиях Программы, подтверждают намерение Заявителя принять целевую благотворительную помощь от Фонда и намерение Фонда предоставить соответствующую целевую благотворительную помощь.
11.4.4 После принятия Решения о предоставлении благотворительной помощи и согласования Лечебным учреждением и(или) Поставщиком даты госпитализации Фонд:
(1) производит оплату лечения Ребенка на банковский счет в адрес Заявителя или третьих лиц (если благотворительная помощь предоставляется в виде оплаты их услуг или поставляемых ими изделий (материалов)) в соответствии с обращением, Заявлением или предложением, поступившим в Фонд; либо
(2) по решению Руководителя Программы и согласованию с такими третьими лицами предоставляет гарантийное письмо с обязательством об оплате соответствующего счета в будущем. Срок действия гарантийного письма не должен превышать 6 (шести) месяцев.
11.4.5 Несмотря на принятое Решение о предоставлении благотворительной помощи, Фонд не производит оплату счетов, если такой счет ранее оплачен из других источников.
12. Особые случаи Программы
12.1 В случаях возникновения чрезвычайных обстоятельств (в том числе вооруженных конфликтов, террористических актов, стихийных бедствий, экологических и техногенных катастроф), связанных с необходимостью оказания экстренной медицинской помощи детям, включая лечение, покупку медикаментов и изделий (материалов) медицинского назначения, реабилитацию, медицинскую транспортировку, Руководитель Программы вправе принимать решение о финансировании указанной помощи из средств Программы и определять условия предоставления финансирования.
12.2 В случае если возраст, гражданство, заболевание и(или) метод лечения Ребенка не соответствует условиям включения Ребенка в Программу, помощь такому Ребенку может быть оказана за счет средств Программы, если нет оснований полагать, что помощь будет оказана из иных источников финансирования и(или) эта помощь будет предоставлена в необходимые сроки, и при этом Программа располагает достаточными средствами для покрытия расходов на лечение Ребенка. В подобных случаях решение о включении Ребенка в Программу принимается Руководителем Программы.
12.3 В случае если Лечебное учреждение обращается с ходатайством о помощи в приобретении изделий (материалов) медицинского назначения, медикаментов, мягкого инвентаря, медицинского оборудования, которые могут быть использованы для лечения и организации ухода за другими детьми, проходящими лечение в лечебном учреждении в настоящем или будущих периодах, и при этом Программа располагает достаточными средствами для покрытия расходов, Руководитель Программы вправе принять решение о финансировании указанной помощи из средств Программы и определять условия предоставления финансирования.
12.4 В случае если другой благотворительный фонд обращается с ходатайством о помощи в финансировании лечения физического лица – подопечного этого фонда, и при этом Программа располагает достаточными средствами для покрытия расходов, Руководитель Программы вправе принять решение о финансировании указанной помощи из средств Программы и определять условия предоставления такой поддержки.
13. Софинансирование
13.1 В той степени, в какой это соответствует целям настоящей Программы, Фонд вправе предоставлять благотворительную материальную помощь (пожертвования) Тяжелобольным детям совместно с иными благотворительными организациями, юридическими и физическими лицами, в том числе иностранными, а также совместно с такими лицами осуществлять мероприятия, соответствующие Программе Фонда.
13.2 Ничто в настоящем Положении не должно препятствовать Фонду перечислять средства, собранные на реализацию Программы, в качестве благотворительных пожертвований в пользу иной благотворительной организации, цели деятельности которой и(или) благотворительная программа которой соответствуют целям настоящей Программы.
13.3 Отношения по совместному участию Фонда с другими лицами в организации благотворительных мероприятий, кампаний и оказанию благотворительной помощи должны быть оформлены в соответствии с требованиями действующего законодательства и настоящего Положения.
14. Реализация мероприятий Программы
В той степени, в какой это предусмотрено настоящим Положением, Фонд осуществляет иные мероприятия в целях реализации Программы как самостоятельно, так и совместно с иными благотворительными организациями, прочими юридическими и физическими лицами, в том числе иностранными.
15. Отчетность
15.1 Фонд предоставляет отчеты о своей благотворительной деятельности в порядке, установленном действующим законодательством и настоящим Положением.
15.2 Руководитель Программы представляет Совету Фонда соответствующие отчеты о реализации Программы.
15.3 Предоставление отчетов об использовании полученных Фондом благотворительных пожертвований также осуществляется в порядке, предусмотренном п. 10.5 настоящего Положения.
16. Планируемые результаты реализации Программы
Планируется, что результатом реализации Программы станет оказание благотворительной помощи Тяжелобольным детям, ставшим участниками Программы.
Список Приложений:
Приложение № 1 – Список Заболеваний, включенных в Программу, и связанных с ними методов лечения, услуг, изделий (материалов) медицинского назначения, необходимых для проведения лечения Заболевания, включенного в Программу.
Приложение № 2 – Форма Заявления о предоставлении благотворительной помощи.
Приложение № 3 – Форма Запроса Эксперту.
Приложение № 4 – Форма Решения о включении Ребенка в Программу.
Приложение № 5 – Форма Решения об отказе в предоставлении благотворительной помощи.
Приложение № 6 – Форма Уведомления о включении Ребенка в Программу.
Приложение № 7 – Форма Решения о предоставлении благотворительной помощи.
Приложение № 1
к Положению о Благотворительной программе
«Линия жизни»
№ | Заболевания, включенные в Программу | Методы лечения, услуги, изделия (материалы) медицинского назначения, необходимые для проведения лечения Заболевания, включенного в Программу |
Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов, требующие для своего лечения хирургического вмешательства | Комплекты одноразовых инструментов и материалов для проведения полостных и эндоваскулярных операций. Оперативное вмешательство. Пребывание ребенка в Лечебном учреждении (койко-дни). | |
Аритмии, требующие для своего лечения хирургического вмешательства | Электрокардиостимуляторы, дефибрилляторы, комплекты одноразовых инструментов для проведения электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации. Оперативное вмешательство. Пребывание ребенка в Лечебном учреждении (койко-дни). | |
Состояния, требующие для уточнения тактики лечения имплантации кардиомонитора | Имплантируемые кардиомониторы. Оперативное вмешательство. Пребывание ребенка в Лечебном учреждении (койко-дни). | |
Врожденная сосудистая патология головного мозга, требующая для своего лечения хирургического вмешательства | Комплекты одноразовых инструментов и материалов, в т.ч. клеевых композиций, для проведения эндоваскулярных операций. Оперативное вмешательство. Пребывание ребенка в Лечебном учреждении (койко-дни). | |
Врожденная патология формирования черепа (исключая челюстно-лицевую патологию), требующая для своего лечения хирургического вмешательства | Комплекты одноразовых инструментов и материалов (дистракторы, саморассасывающиеся пластины, винты и/или пины, метчики). Оперативное вмешательство. Пребывание ребенка в Лечебном учреждении (койко-дни). | |
Черепно-мозговые грыжи, требующие для своего лечения хирургического вмешательства | Комплекты одноразовых инструментов и материалов (саморассасывающиеся пластины, винты и(или) пины, метчики). Оперативное вмешательство. Пребывание ребенка в Лечебном учреждении (койко-дни). | |
Челюстно-лицевая патология, требующая для своего лечения хирургического вмешательства | Комплекты одноразовых инструментов и материалов (дистракторы). Оперативное вмешательство. Пребывание ребенка в Лечебном учреждении (койко-дни). | |
Эпилепсия, резистентная к медикаментозной терапии, для лечения которой требуется имплантация стимулятора вагусного нерва | Комплекты одноразовых инструментов и материалов (стимуляторы и электроды). Оперативное вмешательство. Пребывание ребенка в Лечебном учреждении (койко-дни). | |
Гидроцефалия, требующая для своего лечения хирургического вмешательства | Комплекты одноразовых инструментов и материалов (шунтирующие системы). Оперативное вмешательство. Пребывание ребенка в Лечебном учреждении (койко-дни). | |
Деформации позвоночника (в т.ч. травмы), требующие для своего лечения имплантации и/или демонтажа металлоконструкции | Комплекты одноразовых инструментов и имплантов (металлоконструкции). Оперативное вмешательство. Пребывание ребенка в Лечебном учреждении (койко-дни). |
Приложение № 2
к Положению о Благотворительной программе
«Линия жизни»
Регистрационный номер: ____________________________________
(заполняется сотрудником Фонда)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявление
о предоставлении благотворительной помощи
в соответствии с благотворительной программой «Линия жизни»
/форма/
Дата: «_____» _______________ 20___ г.
Я, (ФИО)_______________________________________________________________ (далее – Заявитель), паспорт(серия)_______(номер)____________ выдан (кем) ______________________________________ ____________________(когда)___________ прошу предоставить благотворительную помощь на лечение моего сына/дочери/опекаемого(ой) (ФИО ребенка)____________________________________________
______________________________ (дата рождения) ___________________, (далее – Ребенок) и пребывание его в медицинском учреждении в связи с проведением названного лечения в рамках программы «Линия жизни» (далее – Программа).
К настоящему Заявлению прилагаются следующие документы (отметьте любым знаком):
□ Копия паспорта Заявителя (только 2-ой и 3-ей страниц, а также страницы со штампом о последнем месте регистрации по месту жительства);
□ Копия свидетельства о рождении Ребенка (для детей всех возрастов, даже старше 14 лет);
□ Копия паспорта Ребенка - для детей старше 14 лет (только 2-ой и 3-ей страниц, а также страницы со штампом о последнем месте регистрации по месту жительства;
□ Копия документа, подтверждающего отношения между Заявителем и Ребенком: решение суда или органов опеки, а также выписка из приказа о назначении Заявителя директором государственного учреждения (в случае опеки, попечительства, усыновления);
□ Копия документа о смене фамилии Заявителя (в случае, если она отличается от указанной в свидетельстве о рождении);
□ Копия заключения специалиста лечебного учреждения, где планируется провести лечение Ребенка, с указанием диагноза, метода лечения и необходимых изделий (материалов) медицинского назначения, а также данные последних обследований.
□ Счет лечебного учреждения на оплату лечения Ребенка с разбивкой по услугам, включенным в Программу, подготовленный должным образом, выставленный на имя Заявителя, и/или счет поставщика на оплату изделий (материалов) медицинского назначения, включенных в Программу, необходимых для проведения лечения Ребенка;
□ Фотография Ребенка (размер не менее 6х8 см, с четким изображением, сделанная не более 6 месяцев назад).
Настоящим Заявитель подтверждает, что:
1. Он ознакомлен и согласен с условиями Положения о Благотворительной программе «Линия жизни» и Приложениями к нему;
2. Представленные им в качестве приложений к настоящему Заявлению документы содержат достоверную информацию;
3. В случае ухудшения состояния здоровья Ребенка вплоть до наступления смертельного исхода во время сбора и перечисления средств, необходимых для оплаты лечения и(или) изделий (материалов) медицинского назначения, в связи с чем лечение не было начато сразу после подачи Заявления, не имеет никаких претензий ни к Фонду, ни к донорам Программы;
4. В случае безрезультатного лечения или лечения, повлекшего за собой ухудшение состояния Ребенка вплоть до смертельного исхода, не имеет никаких претензий ни к Фонду, ни к донорам Программы;
5. При необходимости он готов принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор пожертвований на лечение Ребенка либо проводимых в целях подтверждения информации о прохождении лечения Ребенком с помощью Программы;
6. Обязуется предоставить копию выписного эпикриза из лечебного учреждения, где проводилось лечение Ребенка по Заявлению, в течение 3 (трех) рабочих дней после окончания лечения;
7. Обязуется своевременно сообщать об отмене, переносе, изменении типа, стоимости операции, а также об оплате медицинских изделий (услуг), подлежащих финансированию по Программе, из иных источников;
8. Дает согласие на обработку Благотворительным фондом спасения тяжелобольных детей "Линия Жизни", находящимся по адресу: 127006, г. Москва, ул. Малая Дмитровка, д. 16, стр. 6, своих персональных данных и персональных данных Ребенка, а именно - фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, адреса, телефонов, паспортных данных, информации о состоянии здоровья, фотоматериалов. Обработка персональных данных производится с целью предоставления благотворительной помощи, для информирования общественности (третьих лиц) о необходимости лечения Ребенка, для привлечения средств на лечение Ребенка, для информирования Доноров о результатах лечения Ребенка, а также последующего предоставления отчетности уполномоченным органам и Донорам и может производиться в форме сбора, записи систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), передачи (распространения, предоставления, доступа), использования, блокирования и уничтожения указанных персональных данных в течение срока Программы и в течение 5 (пяти) лет с даты окончания реализации Программы Фондом. По истечении указанного срока персональные данные подлежат уничтожению Фондом в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
Заявитель также подтверждает право Фонда предоставить доступ неограниченного круга лиц к персональным данным Заявителя и Ребенка (включая фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адреса, телефоны, паспортные данные, информацию о состоянии здоровья, фотоматериалы), в том числе путем опубликования этих данных на сайте Фонда и на других сайтах в сети Интернет. Заявитель также подтверждает право Фонда передавать персональные данные Заявителя и Ребенка (включая фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адреса, телефоны, паспортные данные, информацию о состоянии здоровья, фотоматериалы) третьим лицам, в том числе находящимся на территории государств, не обеспечивающих адекватной защиты прав субъектов персональных данных. Заявитель имеет право отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем направления письма в электронной форме сотруднику Фонда. После получения письма с отзывом согласия на обработку персональных данных Фонд уничтожит персональные данные Заявителя и Ребенка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные:
Адрес для переписки (с указанием индекса): ______________________________________________
___________________________________________________________________________________
Домашний телефон (с кодом города): ___________________________________________________
Рабочий телефон (с кодом города): ______________________________________________________
Мобильный телефон: _________________________________________________________________
Адрес электронной почты: _____________________________________________________________
Настоящим я подтверждаю, что настоящее Заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем Заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.
___________________________________________________________________________________________
(ФИО полностью и подпись Заявителя)
Приложение № 3
к Положению о Благотворительной программе
«Линия жизни»
Запрос Эксперту
/форма/
Дата: _____________
Уважаемый (ая)_____________________________________________,
Просим Вас провести экспертизу прилагаемых документов и дать ответы на вопросы, указанные в форме заключения.
Количество запросов: ____________________
Каждый запрос содержит:
1. Форму заключения для заполнения Экспертом;
2. Заключение специалиста медицинского учреждения, где планируется провести лечение ребенка, с указанием диагноза, предполагаемого метода лечения и необходимых изделий (материалов) медицинского назначения, оформленное на бланке учреждения, заверенное руководителем учреждения (или иным уполномоченным на то лицом) и скрепленное печатью учреждения или врача;
3. Счет лечебного учреждения на оплату лечения ребенка и пребывания его в медицинском учреждении для проведения названного лечения с разбивкой по услугам, включенным в Программу, подготовленный должным образом, заверенный подписями руководителя лечебного учреждения (или иного уполномоченного лица) и главного бухгалтера, скрепленный печатью лечебного учреждения, и(или)счет поставщика на оплату изделий (материалов) медицинского назначения, включенных в Программу, применение которых необходимо для проведения лечения ребенка.
Мы благодарим Вас за Вашу работу.
С уважением,
Руководитель Программы ___________________ /____________/
З А К Л Ю Ч Е Н И Е Э К С П Е Р Т А
/форма/
Эксперт: Дата: Файл №.
| ||||||
1. Входит ли заболевание, упоминаемое в документах, в список заболеваний, включенных в Программу?
| да | нет | ||||
2. Соответствует ли предполагаемое лечение целям Программы?
| да | нет | ||||
3. Содержит ли представленный к оплате счет услуги (материалы, изделия медицинского назначения), которые не подлежат оплате согласно п. 5.4 Положения о Программе? Если да, какие именно:
| да | нет | ||||
4. В случае отказа от использования указанных в счете услуг (материалов, изделий медицинского назначения) возможно ли ожидать дальнейшее ухудшение состояния Ребенка?
| да | нет | ||||
5. Известны ли Вам альтернативные услуги (или изделия, материалы медицинского назначения), применимые в данном случае, обладающие примерно такой же эффективностью, но отличающиеся по стоимости? Если да, то какие: -стоимостью ниже __________________________________________________
-стоимостью выше __________________________________________________
| да | нет | ||||
6. В случае использования указанных в счете услуг (изделий, материалов медицинского назначения), каков прогноз исхода лечения, учитывая нынешнее состояние Ребенка (отметьте наиболее вероятный вариант, но не более двух вариантов)?
А) Скорее всего, состояние ухудшится Б) Скорее всего, состояние останется без изменений В) Скорее всего, состояние улучшится Г) Скорее всего, результатом будет полное выздоровление
| ||||||
Дата добавления: 2015-11-04; просмотров: 425 | Нарушение авторских прав
|