Міністерство охорони здоровя України

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри пропедевтики

внутрішньої медицини

завідувач кафедри

______проф. Мостовой Ю.М.

«_____» __________2008 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ СТУДЕНТІВ

Навчальна дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль №
Змістовий модуль №
Тема заняття	Клініко-інструментальне дослідження хворих на хронічний гастрит, виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, пухлину шлунка. Основні симптоми та синдроми
Курс
Факультет	Медичний № 1

Методичні рекомендації складені відповідно до освітньо-кваліфікаційних характеристик та освітньо-професійних програм підготовки фахівців, затверджених Наказом МОН України від 16.05 2003 року № 239 та експериментально – навчального плану, що розроблений на принципах Європейської кредитно-трансферної системи (ЕСТS) і затвердженої наказом МОЗ України від 31.01.2005 року № 52.

Вінниця – 2008

Методична розробка для студентів заслухана, затверджена на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол № ___ від „___”______200___року

Завідувач кафедри

Професор Ю.М. Мостовий

Методична розробка для студентів заслухана, затверджена на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол № ___ від „___”______200___року

Завідувач кафедри

Професор Ю.М. Мостовий

Методична розробка для студентів заслухана, затверджена на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол № ___ від „___”______200___року

Завідувач кафедри

Професор Ю.М. Мостовий

Методична розробка для студентів заслухана, затверджена на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол № ___ від „___”______200___року

Завідувач кафедри

Професор Ю.М. Мостовий

Методична розробка для студентів заслухана, затверджена на методичній нараді кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол № ___ від „___”______200___року

Завідувач кафедри

Професор Ю.М. Мостовий

1. Актуальність теми

Студентам повинно бути чітке усвідомлення актуальності даної теми, оскільки захворюваність на хронічний гастрит та виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки Вінничина займає друге місце в Україні.

Студенти мають усвідомити, що завдяки фізичним та додатковим методам дослідження вони зможуть виявляти симптоми хронічного гастриту, виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки, пухлини шлунку. Знання симптомів ускладнень виразкової хвороби, допоможуть студентам своєчасно виявляти їх та запобігати смерті пацієнтів.

2. Конкретні цілі:

2.1. Студент повинен знати:

· Анатомо- фізіологічні дані системи травлення

· Методи клінічного обстеження

· Особливості анамнезу при патології системи травлення

2.2. Методично правильно проводити розпитування та фізикальне обстеження пацієнтів із захворюванням травної системи

2.3. Вміти узагальнювати результати фізикального обстеження органів шлунково-кишкового тракту, вирізняти основні симптоми їх ураження

3. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навички
Анатомія	Анатомічна будова органів травлення
Нормальна фізіологія	Процес травлення у разі відсутності патології з боку шлунково-кишкового тракту
Патологічна фізіологія	Результати фізіологічних методів дослідження у разі патології органів травлення
Пропедевтика внутрішньої медицини	Знання особливостей збору анамнезу у хворих із патологією травної системи, огляд ротової порожнини, поверхнева та глибока пальпація живота; лабораторні та інструментальні методи дослідження травної системи; вимірювання АТ, ЧСС, ЧД

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Теоретичні питання до заняття

· Визначення хронічного гастриту

· Види хронічного гастриту

· Особливості клініки різних видів гастриту

· Діагностика хронічного гастриту

· Визначення виразкової хвороби шлунку та 12-ти палої кишки

· Клінічні симптоми та синдроми виразкової хвороби

· Діагностичні критерії виразкової хвороби

· Ускладнення виразкової хвороби

· Симптоми шлунково-кишкової кровотечі

· Симптоми перфорації виразки

· Симптоми пенетрацї

· Симптоми малігнізації

· Симптоми пілоростенозу

4.2. Практичні завдання, які виконуються на занятті

1. На основі аналізу скарг і даних анамнезу, фізикального обстеження хворого визначити основні симптоми і синдроми даної патології, поставити попередній діагноз – хронічного гастриту, виразкової хвороби шлунку та 12-ти палої кишки, пухлини шлунку.

2. Скласти програму додаткових методів дослідження, які підтвердять попередній діагноз.

3. Вирішення ситуаційних задач.

5. Зміст теми

Хронічний гастрит (ХГ) – хронічний запальний процес слизової оболонки шлунка (СОШ) зі змінами клітинної регенерації, прогресуючою атрофією залозистого епітелію, порушенням секреторної, моторної та інкреторної функції шлунка.

ХГ – поняття морфологічне з розвитком стереотипних реакцій в СОШ, до головних з яких належить: запалення, атрофія, порушення клітинної регуляції з метаплазією і дисплазією.

За міжнародною класифікацією ХГ (1996 р.) виділяють:

· Неатрофічний ХГ, викликаний Н. pylori, найбільш поширена форма (80 % всіх ХГ), переважно уражує астральний відділ, але може мати і дифузний характер (пангастрит). Секреторна функція шлунка найчастіше нормальна або підвищена.

· Атрофічний ХГ (аутоімунний) (5-10 % всіх ХГ) має в основі генетичні зміни, які успадковуються за аутосомно-домінантним типом; локалізується у фундальному відділі шлунка та його тілі, асоціюється з підвищеним ризиком розвитку карциноми шлунка і нейроендокринних пухлин. Діагностичними критеріями є: ахлоргідрія, перніціозна анемія, виявлення антитіл до арієтальних клітин СОШ, внутрішнього фактора, гіпергастринемія. Евакуаторно-моторні порушення характеризуються гіпо-, дискінезією шлунка.

· Особливі форми ХГ: хімічний, радіаційний, лімфоцитарний, неінфекційний гранулематозний, еозинофільний.

Клінічно ХГ протікає з наявністю диспептичного, больового та астено-вегетативного синдромів.

В основі диспепсії лежить тип секреції (підвищена, знижена). Для підвищеної секреції характерні: підвищення апетиту, печія, відрижка кислим, відчуття кислоти у ротовій порожнині, нудота, блювання кислим вмістом, закрепи. Така диспепсія більше характерна для загострення хронічного неатрофічного гастриту

Для зниженої секреції характерними будуть: зниження апетиту, відрижка повітрям із неприємним запахом (м.б. тухлих яєць), нудота, проноси. Такі прояви захворювання частіше проявляються у пацієнтів з хронічним атрофічним гастритом.

Больовий синдром може бути не завжди, не чітко вираженим. Часто це відчуття дискомфорту, важкість у епігастрії після прийому їжі; під час вираженого загострення ХГ може бути біль тупого характеру після прийому їжі.

Астено-вегетативний синдром проявляється слабкістю, зниженням працездатності, роздратованістю.

Під час огляду ротової порожнини спостерігаються зміни язика: виражені сосочки, чистий, інколи обкладений білою паддю у випадку ХГ з гіперсекрецією; зглаженість сосочків у разі ХГ з гіпосекрецією.

Під час пальпації спостерігається болючість, резистентність епігастрію.

У разі гіперсекреції натще визначається симптом плюскоту.

Діагностика базується на:

1. морфологічному дослідженні біоптатів, отриманих за допомогою прицільної множинної (5 біоптатів з передньої та задньої стінок антрума на 2 см від воротаря; передньої та задньої стінки середньої третини тіла шлунка; кута шлунка) біопсії під час фіброгастродуоденоскопії;

2. дослідженні на наявність бактерії Н.р (гістологічне, мікробіологічне, серологічне, швидкий уреазний тест, дихальний тест);

3. рентгенологічному дослідженні шлунка для оцінки його евакуаторно-моторної функції;

4. дослідженні кислотоутворюючої функції (метод інтрагастральної рН-метрії)

Методи визначення Н. pylori

l Серологічне дослідження

l Гістологічне дослідження біоптатів

l Цитологічне дослідження біоптатів

l Бактеріологічне дослідження біоптатів

l Швидкий уреазний тест

l Визначення фекального антигену

l 13С-сечовинний дихальний тест

Пептична виразка – патологічний процес, в основі якого лежить запалення слизової оболонки гастро дуоденальної зони з формуванням локального ерозивного ушкодження здебільшого інфекційного або неінфекційного походження як відповіді на порушення ендогенного балансу між місцевими чинниками «агресії» та «захисту».

Розрізняють фактори ризику, які модифікуються (порушення харчування, паління, алкоголь, лікарські засоби (НПЗП, ГКС, сульфаніламіди, протитуберкульозні засоби); нервово-психічні перевантаження, професійні фактори, спосіб життя), та ті, що не модифікуються (генетична схильність, гіперпродукція соляної кислоти і пепсину, вік, стать, порушення гастро дуоденальної моторики).

За етіологією виділяють:

· Н.р-позитивна виразка;

· Н.р-негативна виразка: причинами є целіакія, виразковий єюніт, хвороба Крона, цироз печінки, ниркова недостатність, ВІЛ, сифіліс і т. інш.

· Змішана (Н.р + інший етіологічний чинник)

Клініка пептичної виразки складається з 4 синдромів: больового (болі періодичні, мають сезонність, ритмічність), диспепсичного, астено-вегетативного, шлунково-кишкової кровотечі.

У разі наявності виразки кардіального та субкардіального відділу шлунка пацієнта турбують ранні (30-60 хв. після іжі), тупого характеру болі, що локалізуються в ділянці мечоподібного відростка, можуть бути в лівому підреберї, ділянці серця. Секреція в даному випадку буде зниженою або нормальною, рідко підвищеною, тому відповідно і буде характерна диспепсія: знижений або нормальний апетит, печія, відрижка повітрям, закрепи або проноси. Часто ускладнюється кровотечею.

У разі виразки пілоричного відділу або 12-ти палої кишки турбують пізні болі (3-4 години після їжі; голодні, нічні болі у випадку дуоденальної виразки), локалізуються справа від серединної лінії, м.б. в правому підребер’ї. Секреція в даному випадку підвищена, висока і проявляється значним апетитом, печією, відрижкою кислим, нідотою і блюванням кислим на висоті болю, що приносить хворому полегшення, спостерігаються закрепи. Ускладнюється пілоростенозом, кровотечами, пенетрацєю, перфорацією.

Під час пальпації визначається болючість, резистентність відповідної ділянки, часто позитивний симптом Менделя (перкуторна болючість епігастрію).

Ознаки шлунково-кишкової кровотечі:

l Блювання у вигляді кавової гущі або з вмістом яскраво-червоної крові

l Мелена (дьогтьоподібний стілець)

l Симптоми гострої крововтрати (серцебиття, блідість, тахікардія, гіпотонія)

l Зниження гематокриту (норма – 35 %), постгеморагічна залізодефіцитна анемія

Ознаки перфорації виразки:

l “Кинжальний” біль

l Симптом Грекова – уповільнення частоти пульсу

l Симптом Кларка – зникнення притуплення перкуторного звука над печінкою

l Симптоми подразнення очеревини (пневмоперитонеума, перитоніту)

l Лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч, токсична зернистість нейтрофілів

l Прискорення ШОЕ

l УЗД – запальний інфільтрат

l Симптом “серпа” на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини

Ознаки пенетрацї виразки:

l Збільшення інтенсивності та тривалості болю

l Зміна типової ритмічності болю

l Стійкість болю до лікування

l Поява іррадіації болю

l Поява диспепсичних скарг, залежно від ураженого органу (підшлункова залоза, печінка інш.)

l Виражена локальна болючість під час пальпації

l Лейкоцитоз

l ФГДС – глибокий кратер виразки

l Рентгеноскопія шлунка – значна глибина виразки

l УЗД – зміна акустичної картини органа

Ознаки пілоростенозу:

l Відрижка тухлим

l Блювання, у тому числі їжею, що вживалася напередодні

l Схуднення

l Зміщення нижньої межі шлунка

l Позитивний симптом Василенка (шум плескоту під час поштовхоподібного натиснення на стінку живота через 7-8 годин після їжі

l ФГДС – наявність шлункового вмісту

l Рентгеноскопія – залишок контрастної речовини в шлунку, посилена перистальтика шлунку

Діагностика пептичної виразки базується на:

1. ФГДС;

2. Наявність Н.рylori;

3. Інтрагастральна РН-метрія

4. Рентген-діагностика (пряма ознака – симптом «ніші»)

5. Ультразвукова діагностика шлунка

Ультразвукова діагностика порушення моторно-евакуаторної функції шлунка

l Визначення періоду напіввиведення вмісту шлунка (норма 8-22 хв.)

l Уповільнення

l Прискорення

l Тривалість проходження однієї перистальтичної хвилі від субкардіальної частини до дистальної ділянки антруму (норма – 18-40 сек)

l Частота перистальтичних хвиль, що виникають протягом 1 хв. (норма – 1-3 хвилі на хвилину)

l Амплітуда перистальтичних хвиль свідчить про глибину перистальтики (0,5-1 до 3-4 см або 50%)

l Поверхнева перистальтика 0-25%

l Глибока перистальтика 50-75%

6. Матеріали для самоконтролю (додаються)

7. Рекомендована література:

1. Шкляр Б.С. Діагностика внутренних болезней // Киев: Госмед., 1949, -С. 297-299, 305, 347-348.

2. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими // під ред. А.В. Єпішина.- Тернопіль: «Укрмедкнига», 2001. –С. 618-628.

3. Діагностика внутренних болезней // под редакц. В.К.Василенка, Гребенева А.Л. – Москва: «Медицина», 1983. –С.279, 289, 303, 298, 326.

4. Лекційний матеріал з пропедевтики внутрішньої медицини.

Методичну розробку склала асистент к.м.н. Степанюк А.Г.

Дата добавления: 2015-11-04